Doutorando e Mestre em Direito pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Graduado pela Universidade Fundação Mineira de Educação e Cultura (FUMEC). Membro da Diretoria da Associação Serras de Minas de Teoria da Justiça e do Direito (2021-2022).
Doutor e Mestre em Direito Processual pela PUC-Minas. Professor do Corpo Permanente do Programa de Pós-Graduação
No presente artigo, pretendemos demonstrar as razões – via teoria da evolução social – pelas quais Jürgen Habermas rejeita, ao menos em parte, os valores em sua teoria do Direito. Em termos metodológicos, realizamos pesquisa teórica ao investigarmos a teoria da evolução social do autor, que, a nosso ver, demonstra o porquê dessa recusa, não sem antes empreendermos a diferenciação entre as normas e os valores em sua obra. Ainda que essa diferenciação entre normas e valores não seja uma novidade em termos habermasianos, ao que nos parece, há uma carência de um tratamento que essa diferenciação produz quando o autor se volta mais proximamente ao Direito em facticidade e validade. Dessa forma, concluímos que a recusa em parte dos valores no âmbito jurídico ocorre por razões evolucionárias, assim como da tentativa de evitar um paternalismo valorativo por vias do Direito.
In the present work, we intend to demonstrate why Jürgen Habermas rejects, at least in part, the values in his Philosophy of Law. In methodological terms, we carried out theoretical research by investigating the author’s theory of social evolution, which, in our view, demonstrates the reason for this refusal, not without first undertaking the average between norms and values in his work. Although there are no differences between norms and values, it is not a novelty in terms, it seems, there is a need for a treatment that this measure produces when the author turns more closely to Between Facts and Norms. In this way, we conclude that a refusal occurs in part of the values in the legal scope for evolutionary reasons, as well as the attempt to avoid an evaluative paternalism through law.
SUMÁRIO: Introdução; 1 Ciclo da política pública; 2 Diferenças jurídicas entre a formulação e a implementação da política pública de saúde; Conclusão; Referências.
Os direitos fundamentais são realizados por meio das políticas públicas numa relação consequencial, sendo o conteúdo do direito fundamental materializado por meio da política pública, na qual deve estar presente o interesse público. Uma política pública tem como objetivo a realização de uma finalidade prevista na Constituição, utilizando-se do serviço público, por exemplo, como mecanismo de sua efetivação, o qual, para ser concretizado, depende de uma série de atuações do Estado.
Neste sentido, a política pública torna-se um dever estatal de efetivar direitos sociais, cabendo aos poderes políticos definir os modos de realizar tal obrigação a partir de sua formulação e implementação. Indiscutivelmente, a política pública inicia de uma demanda social, a partir da qual se elabora um programa utilizando-se elementos e instrumentos para alcançar um resultado.
Assim, o presente estudo tem como finalidade a compreensão do ciclo das políticas públicas e, em especial, as fases de formulação e de implementação da política pública de saúde. Para as políticas públicas obterem êxito, são necessários processos eficazes, coordenados e planejados. O problema que norteia a proposta em tela é: quais as diferenças jurídicas entre a formulação e a implementação da política pública de saúde? A hipótese é a de que a formulação esteja vinculada aos modelos de decisões tomados, aos órgãos responsáveis e aos objetivos que se almeja alcançar, enquanto que a fase de implementação corresponde ao planejamento orçamentário. Para dar curso ao proposto, fez-se a escolha pelo método de pesquisa dedutivo e a técnica de pesquisa bibliográfica, com base nas referências já publicadas em livros, revistas, artigos e
O trabalho divide-se em dois segmentos, que correspondem aos objetivos específicos do estudo. Primeiro, aborda-se a política pública mediante a construção do seu ciclo de funcionamento; em seguida, analisam-se as diferenças jurídicas existentes na fase de formulação e de implementação da política pública de saúde, buscando identificar diretrizes e especificidades de cada fase sob a perspectiva do Direito.
O estudo das políticas públicas está inserido, hoje, na compreensão do papel do Estado e seus reflexos na sociedade contemporânea. Significa observar as múltiplas formas de interação entre Estado e sociedade, entre os atores e as instituições envolvidos, o processo de tomada de decisão e a lógica estrutural da coordenação de ações públicas visando efetivar um direito fundamental.
A orientação inicial, como processo no qual as deliberações transcorrem de modo mais ou menos sequencial entre os problemas e as políticas, vem sendo aperfeiçoada por uma abordagem multidisciplinar, em que as políticas públicas são observadas, também, a partir do Direito (
As políticas públicas “
“As políticas públicas são o meio de ação do Estado para alcançar seus objetivos constitucionalmente estabelecidos, entre eles as garantias sociais, como educação, saúde e previdência social” (
Buchanan (
A definição de política pública envolve campos multidisciplinares, e seu foco está nas explicações sobre a natureza da política pública e seus processos, o que implica sintetizar teorias construídas no campo da sociologia, da ciência política e da economia, uma vez que as políticas públicas refletem na economia e nas sociedades (
A política pública é um fenômeno político, na medida em que gera decisões vinculantes para toda comunidade. As teorias relacionadas aos ciclos da política pública são propostas por cientistas políticos. Mas, além de ser um fenômeno político, é, também, jurídico, uma vez que seus elementos possuem fonte e destino na forma de leis e atos administrativos, funcionando como espécie de modelador das políticas públicas (
A política pública, portanto, é um “conceito abstrato que se materializa com instrumentos concretos como, por exemplo, leis, programas, campanhas, obras, prestação de serviço, subsídios, impostos e taxas, decisões judiciais, entre muitos outros” (
O processo de elaboração de política pública, também conhecido como ciclo de política pública, é “um esquema de visualização e interpretação que organiza a vida de uma política pública em fases sequenciais e interdependentes”; embora seja didática
“A escolha das diretrizes da política, os objetivos de determinado programa não são simples princípios de ação, mas são os vetores para a implementação concreta de certas formas de agir do Poder Público, que levarão a resultados desejados” (
Os ciclos de política pública diferenciam-se com relação ao número de fases. Comuns a todas as propostas são as fases da formulação, da implementação e do controle dos impactos das políticas (
Dentre as fases, estão a identificação do problema, a formação da agenda, a formulação de alternativas, “momento em que são elaborados métodos, programas, estratégias ou ações que poderão alcançar os objetivos estabelecidos” (
A primeira fase é a de identificação do problema. Um problema público é a diferença entre o atual cenário e uma situação ideal, podendo aparecer subitamente, ganhar importância aos poucos ou estar presente por muito tempo, mas não ser motivo de atenção, uma vez que a coletividade aprendeu a viver com ele. Os partidos políticos, os agentes políticos e as organizações não governamentais são alguns dos atores que buscam, frequentemente, constatar problemas públicos, que são considerados oportunidades para mostrar seu trabalho (
Após a identificação do problema, surge a fase da formação da agenda, um conjunto de problemas visto de modo significativo, “uma lista de questões ou problemas aos quais agentes governamentais e outros membros na comunidade de política pública estão atentando em certo momento” (
Para que uma questão seja inserida na agenda governamental, a cooperação entre os diferentes agentes de políticas públicas é necessária. Gestores públicos, empresas e indústrias – nas economias de mercado –, participação/mobilização da sociedade, criação de órgãos consultivos, são meios de unir esforços de interesses (
Enquanto Secchi relaciona a formação da agenda como segundo estágio do ciclo de política pública, para
Em seguida, ocorre a etapa da formulação de alternativas, “momento em que são elaborados métodos, programas, estratégias ou ações que poderão alcançar os objetivos estabelecidos” (
A formulação da política pública é o momento da definição quanto à maneira de solucionar o problema político, selecionando-se uma das alternativas disponibilizadas pelos diferentes agentes envolvidos. É um momento que envolve conflitos, negociação e acordos do qual participam autoridades governamentais, agentes sociais e privados. Assumem proeminência os integrantes do Legislativo e do Executivo, sendo comum a confecção de uma lei ou regulamento a explicitar diretrizes, objetivos, metas e atribuição de responsabilidades. Como uma busca rápida na internet permite verificar, tornou-se usual no Brasil a elaboração de leis e regulamentos que especificam as políticas nacionais, estaduais e municipais. Esses documentos não são a política pública em si: são o instrumento que torna visível e transparente aos cidadãos a estratégia governamental de enfrentar um problema público
Depois de o problema entrar na agenda formal do governo, é necessário elaborar um curso de ação. A elaboração desse curso constitui, segundo
A próxima etapa, de acordo com
O processo de escolha de políticas públicas é sempre complexo, envolvendo não só o Estado e a população, mas diversos players que se destacam na sociedade civil. Interesses políticos, eleitorais e econômicos pautam esse processo, e muitas vezes fazem a diferença no momento decisório
Após a tomada de decisão, passa-se à fase de implementação da política pública. É nessa etapa que os resultados concretos são produzidos, em que regras, rotinas e processos sociais são transformados de intenções políticas em ações concretas, ou seja, as decisões são colocadas em prática (
A importância de estudar a fase de implementação está na possibilidade de visualizar, por meio de instrumentos analíticos mais estruturados, os obstáculos e as falhas que costumam acometer essa fase do processo nas diversas áreas de política pública (saúde, educação, habitação, saneamento, políticas de gestão etc.). Mais do que isso, estudar a fase de implementação também significa visualizar erros anteriores à tomada de decisão, a fim de detectar problemas mal formulados, objetivos mal traçados, otimismos exagerados. Elementos básicos de qualquer análise sobre o processo de implementação são pessoas e organizações, com interesses, competências (técnicas, humanas, de gestão) e comportamentos variados. Também trazem parte desse caldeirão analítico as relações existentes entre as pessoas, as instituições vigentes (regras formais e informais), os recursos financeiros, materiais, informativos e políticos (capacidade de influência)
Um aspecto relevante nessa fase é a vinculação ao orçamento público, uma vez que a execução bem-sucedida de cada política requer financiamento adequado (
Existem, basicamente, dois modelos de implementação de políticas públicas: o modelo
O modelo
Os problemas que são capazes de serem resolvidos em circunstâncias de baixa restrição podem resultar em implementação plena, situações em que os problemas podem ser abordados em sua totalidade e as soluções também. Por outro lado, problemas altamente intratáveis dificilmente são totalmente abordados e resolvidos, como é o caso da eliminação da pobreza, altamente complexa, que acaba resultando em ações meramente superficiais ou simulados de resolução (
De acordo com Parsons (2007, p. 624), forças sociais e econômicas são variáveis capazes de estabelecer resultados dentro do processo político, “
Para verificar os êxitos e as falhas da política pública após a implementação, deverá ser realizada sua avaliação.
Essa fase compreende o momento em que o processo de implementação e o desempenho das políticas públicas são avaliados na intenção de entender se os objetivos da política pública foram ou estão sendo alcançados e qual o nível de redução do problema que ela inferiu. Trata-se de uma fase complexa, que impõe prudência na escolha dos parâmetros e indicadores. “É o momento-chave para a produção de
A avaliação pode ocorrer antes da implementação,
Com base nesses critérios, é possível que haja indicação de continuação da política pública, reestruturação/adaptação de aspectos práticos ou até mesmo sua extinção, nos casos em que o problema público foi solucionado, em que perdeu seu prazo de vigência – políticas públicas com prazo de validade determinado –, em que os problemas de implementação não são possíveis de resolução ou ineficazes, ou, ainda, quando o problema perde sua importância e atenção, saindo das agendas políticas e formais, tornando a política pública prescindível (
Tendo em vista a percepção holística do ciclo da política pública apresentada, o próximo tópico abordará as principais diretrizes e diferenças na formulação e implementação da política pública de saúde, como meios de efetivação do direito fundamental. Nessas fases importantes, são delineados os modelos decisórios, os modelos organizacionais, os objetivos e o planejamento orçamentário, respectivamente.
A regulação e execução da política pública que deve garantir o acesso universal à saúde foi implementada com a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, também chamada de Lei Orgânica da Saúde, que estrutura e dispõe sobre o modo de operação, as contribuições e os princípios do SUS que servem de vetores (
Segundo a Constituição, o SUS está estruturado em três princípios constitucionais e em três organizativos. O primeiro grupo garante a universalização da assistência – permite a todos o acesso –, a integralidade da atenção – todas as ações necessárias à promoção, prevenção, tratamento e reabilitação – e a equidade – serviços e bens segundo as necessidades. Já os princípios organizativos são a descentralização da gestão com a participação das esferas federal, estadual e municipal, a regionalização e hierarquização das redes de serviços e a participação da comunidade na gestão do sistema
Na fase de formulação da política pública de saúde, são estabelecidos os objetivos (metas), os modelos de decisão (como se tomam as decisões e quais decisões são tomadas com a utilização dos instrumentos disponíveis) e os modelos de organização (quais órgãos estão envolvidos, definição de competências), por meio de leis e atos administrativos.
Os poderes públicos praticam atos políticos e administrativos propriamente ditos, que possuem relação com as funcionalidades operacionais da gestão pública. O Poder Executivo, responsável pela concretização de políticas públicas, vem realizando atividades de gestão político-governamental com a possibilidade de certa margem discricionária. Essa discrição é possível tendo em vista a dificuldade do legislador em prever todas as situações possíveis no momento de elaboração da norma, havendo possibilidades de demandas imprevisíveis que requerem ações rápidas e específicas (
[...] o Estado detém exclusividade na criação de espécies normativas (leis, decretos, emendas constitucionais), poder legitimamente conferido pela Constituição Federal, o que lhe confere vantagem na eleição e execução de políticas públicas, podendo, inclusive, estabelecer meios de coerção para atingir o desiderato almejado
Os objetivos das políticas públicas são assimilados por programas finalísticos (um objetivo a ser alcançado) e programas condicionais (distinção fato/norma). Subdividem-se em gerais – vinculados com a concretização de direitos fundamentais – e específicos, que dizem respeito aos programas finalísticos que pormenorizam pequenos objetivos, mas divergem no alcance das decisões (
O objetivo geral da política pública de saúde, bem como o das ações que requerem demandas de saúde, por exemplo, estão centrados na própria efetivação do direito fundamental à saúde, disposto nos arts. 6º e 196 da CF/1988. Já os objetivos específicos, como a disponibilização de fármacos, estão descritos no art. 5º da Lei nº 8.080/1990, inseridos dentre os programas gerais do Sistema Único de Saúde (SUS), visando alcançar a concretização do objetivo geral. Assim, em uma determinada janela de tempo com correlações entre os objetivos específicos, almeja-se alcançar o objetivo geral (
Os objetivos gerais das políticas públicas são, em geral, de Estado, pois estão vinculados à efetivação de direitos fundamentais que são protegidos por cláusula pétrea, possuindo, dessa forma, um elemento de estabilidade, podendo ser contestados judicialmente. Os objetivos específicos podem ser ou não de Estado. O art. 196 da Constituição é um exemplo de objetivo de Estado, ao dispor sobre os objetivos do direito à saúde, visando “à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (
Os modelos organizacionais ou arranjos institucionais são “a relação entre decisão, organização e especialização da organização, bem como a relação entre as organizações e ainda finalmente quais organizações (públicas e privadas) estão envolvidas em determinada política pública” (
A Constituição determina formas de relação entre os órgãos, como a articulação do SUS, em caráter descentralizado, tendo por base os municípios com relevância do interesse local, mas com articulação entre os entes estatais e federal.
Segundo consta no art. 9º da Lei nº 8.080/1990, a direção do Sistema Único de Saúde é única, sendo exercida de modo descentralizado em cada gestão do governo – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; nos Estados, Distrito Federal e Municípios, pelas Secretarias de Saúde ou órgão equivalente. O Estado atua como gestor intermediário entre a União e o município; além de possuir sua própria dotação orçamentária, recebe verbas federais, sendo o responsável pela política pública em nível regional. Para tratar de aspectos operacionais do SUS, como financeiros, criaram-se as Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite (art. 14-A, parágrafo único). As atribuições dos entes públicos estão descritas no art. 15 e as competências relativas a cada ente separadamente, elencadas entre os arts. 16 a 19.
O modelo decisório ou decisional diz respeito às formas/técnicas de decisão, enquanto meios de organização, passo a passo mais eficiente dentre as alternativas possíveis para a concretização de um determinado direito fundamental, como a saúde, por exemplo. Selecionam-se alternativas e coordenam-se operações de agentes e organizações, arquitetadas sob a forma jurídica, dotando-as de recursos técnicos (
A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC), da mesma forma, é um exemplo de modelo decisório, emitindo decisões coordenadas, selecionando alternativas e coordenando operações de agentes e organizações quando surgem novos medicamentos e procedimentos, analisando as evidências científicas e a possibilidade/viabilidade de incorporação nas listas de dispensação pelo SUS, reconhecendo a Medicina Baseada em Evidências (MBE). Essa técnica contribui para um maior cuidado em relação à observância das reais vantagens de determinados medicamentos não dispensados pelo SUS, auxiliando a Administração Pública na necessidade de incorporá-los. Da mesma forma, concede suporte ao Judiciário, com informações técnicas de doenças e tratamentos, uma vez que a maioria de suas demandas versa sobre a concessão de medicamentos fora da lista do SUS (
Serviços públicos, entendidos como complexos de contínuas decisões organizadas em favor de algum destinatário, seja indivíduo ou grupo. Muito embora o serviço público possa ser acompanhado da entrega de algum bem, com ou sem transferência de propriedade, o núcleo do serviço público é efetivamente o complexo de decisões materiais em relação ao destinatário. O serviço público é um dos principais instrumentos da política pública – uma vez que a política pública tem como objetivo a realização de um direito fundamental, e, assim, é certo que decisões organizadas em favor de um usuário irão preencher a maior parte do referido objetivo. Ressalta-se que os serviços públicos se configuram em complexos contínuos de decisões. Os serviços públicos não se realizam de uma vez por todas. Obviamente, os serviços públicos podem mudar, mas eles se caracterizam por certa estabilidade, continuidade e repetição
Schier, na mesma linha, conceitua serviço público como conjunto de atuações do Estado:
[...] atividade prestacional de oferecimento de comodidades materiais à coletividade, titularizada pelo Estado e prestada por ele ou por quem lhe faça as vezes, subordinada a um regime jurídico específico de direito público, conforme atribuição normativa. Tal atividade caracteriza-se, ainda, por um elemento teleológico, já que visa prover necessidades reconhecidas pela sociedade como imprescindíveis à concretização da dignidade de todas as pessoas
Destarte, para identificar um serviço público, é necessário observar três referenciais: o elemento subjetivo (indica um vínculo orgânico da atividade com o Poder Público), o elemento material (que, de certa forma, confunde-se com a finalidade do instituto) e o elemento formal (aponta a sua previsão normativa e o regime jurídico sob o qual a atividade é prestada) (
Com efeito, no que se refere ao vínculo orgânico, o art. 175 da Constituição Federal estabelece que incumbe ao Poder Público a prestação de serviços públicos. O art. 196 da Carta Magna, por sua vez, dispõe justamente ser dever do Estado a prestação do direito à saúde, estabelecendo diretrizes para as ações e serviços públicos de saúde, conforme determina o art. 198.
O caráter material também está presente, pois a política pública de saúde visa atender as necessidades coletivas e é essencial para a realização do direito fundamental à saúde de modo universal, igualitário, com estabilidade e continuidade nas prestações dos serviços, por meio de decisões organizadas em favor de um destinatário.
O caráter formal dos serviços públicos é o mesmo das políticas públicas, pois ambos seguem princípios e regras que formam um regime jurídico público.
Dessa forma, é possível identificar na política pública de saúde, como seu principal instrumento, os serviços públicos.
As bases do serviço público são igualdade (igual serviço), fraternidade (financiamento conjunto) e liberdade (serviço público nos limites da lei), o que também pode ser identificado na política pública de saúde, pois a CF/1988 estabelece o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O financiamento é custeado pela sociedade e as diretrizes e regras constam na Constituição e em demais leis e atos normativos. Os serviços públicos são classificados em exclusivos, privativos ou sociais (não privativos), como é o caso do direito à saúde, podendo ser prestado tanto pelo Poder Público quanto por privados.
Desse modo, as organizações que decidem, implementam as políticas públicas de saúde, devem, preferencialmente, ser públicas, mas a assistência à saúde é, também, de livre iniciativa privada, conforme dispõe o art. 199 da CF/1988, podendo participar de modo complementar do SUS, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
A fase de implementação
Todos os direitos fundamentais necessitam de recursos financeiros para sua efetivação, especialmente os direitos sociais (
Com relação ao caráter de planejamento, a Constituição brasileira define, em seu art. 174, que, “como agente normativo e regulador da atividade econômica, o Estado exercerá, na forma da lei, as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo este determinante para o setor público e indicativo para o setor privado” (CF/1988,
Dentre as incumbências do Poder Executivo, está a elaboração das leis orçamentárias que serão discutidas, votadas, aprovadas ou rejeitadas pelo Poder Legislativo. A Constituição Federal trouxe meios para que o Estado possa planejar suas ações orçamentárias: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA).
O Plano Plurianual possui duração de quatro anos e estabelece, de forma regionalizada, as diretrizes, os objetivos e as metas da Administração Pública federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de duração continuada (CF/1988,
A Lei de Diretrizes Orçamentárias é o elo entre o PPA e a LOA. Possui duração de um ano e compreende as metas e as prioridades da Administração Pública, estabelece as diretrizes de política fiscal e respectivas metas, em consonância com trajetória sustentável da dívida pública, orienta a elaboração da lei orçamentária anual, dispõe sobre as alterações na legislação tributária e estabelece a política de aplicação das agências financeiras oficiais de fomento (CF/1988,
Já na Lei Orçamentária Anual, há a aplicação concreta de recursos na efetivação de direitos, pois é um instrumento que expressa a alocação de recursos públicos, sendo operacionalizada por meio de diversas ações. No art. 165, § 8º, e no art. 167, há a disposição de que os recursos que o Estado prevê arrecadar e as despesas que estará autorizado a realizar devem constar no orçamento anual. Nesse sentido, o orçamento assegura o confronto entre os recursos estimados e as despesas necessárias. A aplicação de recursos tem, como consequência, a escolha de áreas, programas e projetos que sejam considerados prioritários na efetivação do direito prestacional à saúde.
A LOA compreende o orçamento fiscal, o de investimento e o da seguridade social, de especial interesse para a área da saúde. Constitui o detalhamento, sob a forma de um orçamento bem individualizado, dos montantes das receitas vinculadas aos gastos da Seguridade Social, especialmente as contribuições sociais nomeadas no art. 195 da Constituição, que deverão ser captadas pelo Poder Público, bem como de outras que lhe sejam asseguradas ou transferidas do orçamento fiscal, e dos detalhamentos das programações relativas à Saúde, à Previdência e à Assistência Social, que serão financiadas por tais receitas. Esse orçamento abrange todas as entidades e os órgãos vinculados à Seguridade Social, da Administração direta ou indireta, bem como os fundos e fundações instituídos e mantidos pelo Poder Público (CF/1988,
De fato, é necessário lembrar que a complexidade do direito à saúde, enquanto efetivado por políticas públicas, abrange simultaneamente a compra de remédios e o pagamento de funcionários, o que significa despesas correntes, mas também a construção de uma infraestrutura praticamente inexistente no Brasil, somada com a necessidade de aquisição de equipamentos, o que seria despesa de capital. Soma-se a esta complexidade, ainda, a lógica do sistema único de saúde no Brasil – como realização de um federalismo cooperativo, vai implicar também a transferência de recursos de um ente a outro da federação. Como última complexidade adicional, é importante lembrar que, como serviço que é, a realização do direito à saúde implicará forte gasto com pessoal. Isto fará incidir as restrições da Lei de Responsabilidade Fiscal no que toca à limitação de gastos com pessoal. Há de se lembrar, ainda, a prática absolutamente corrente de se repassar recursos a entidades privadas ao invés da execução direta do serviço
Sendo de responsabilidade do Estado, foi necessário distribuir e organizar os recursos públicos de cada ente para atender as demandas da saúde do nosso país, que possui características tão diferentes e específicas em cada região. A Constituição assegura uma estrutura financeira mínima para efetivação do direito fundamental à saúde; contudo, não há recursos disponíveis para todas as necessidades em termos de saúde pública, por isso são feitas escolhas políticas na alocação desses recursos, que deverão seguir os parâmetros que as justifiquem constitucionalmente.
A CF/1988 previu os recursos para o custeio do direito à saúde; para tanto, assegurou um orçamento mínimo no art. 198, §§ 1º, 2º e 3º, definindo as fontes orçamentárias para o custeio dos gastos com o SUS. O financiamento do Sistema de Saúde (art. 31) será com base no orçamento da seguridade social, “[...] com a participação dos órgãos da Previdência Social e Assistência Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias” (
Dessa forma, como bem identifica Schwartz, “[...] estamos diante de um Estado interventor, e, também, diante da primazia da ação estatal positiva na defesa do direito à saúde – e jamais da inércia – e, conectando-se, essencialmente, à ideia de um direito social da saúde (como efetivamente também o é)” (
A política pública realiza direitos por meio de arranjos institucionais que se expressam em programas de ação governamental complexos, previstos inicialmente na Constituição ou dela derivam. Partem de uma ação do Estado de forma coordenada por meio de implementação de programas que envolvem a combinação de elementos, instrumentos e o ciclo da política pública. A Administração deixa de ser vista como neutra, na medida em que os desenhos organizacionais, os procedimentos e as decisões adotadas, os agentes envolvidos e a disponibilidade financeira tornam-se elementos que, se não forem observados, podem obstaculizar o processo.
A política pública de saúde foi implementada com a Lei nº 8.080/1990, a qual dispõe sobre a estrutura, a regulação, o modo de execução, as diretrizes e os princípios que norteiam o SUS, servindo, juntamente com dispositivos da Constituição, como referências para sua formulação e implementação.
Na fase de formulação da política pública de saúde, são estabelecidos os objetivos gerais e específicos, os modelos decisórios (como se tomam as decisões e quais decisões são tomadas com a utilização dos instrumentos disponíveis) e os modelos organizacionais (quais órgãos estão envolvidos, definição de competências), por meio de leis e atos administrativos.
Na fase de implementação, os resultados definidos na fase anterior são produzidos, ou seja, as decisões são colocadas em prática. Para tanto, relevante a vinculação ao orçamento público, tendo em vista a necessidade de recursos para sua execução. O caráter de planejamento dessa etapa está relacionado à elaboração das leis orçamentárias conforme regras estabelecidas na Constituição: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). Importante destacar a obrigatoriedade dos entes públicos ao princípio da legalidade em qualquer fase do ciclo de elaboração da política pública.
Com diferenças jurídicas bem estruturadas e complementares, tanto a fase de formulação quanto a de implementação são fundamentais para a definição de ações coordenadas na efetivação do direito fundamental à saúde. Objetivos especificados, estrutura organizacional descentralizada, formas de decisão alinhadas e planejamento orçamentário adequado são elementares no direcionamento e no êxito do resultado final: saúde como direito de todos, garantido mediante políticas sociais e econômicas, visando à redução do risco de doença e de outros agravos, bem como o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Os estudos contemporâneos da política pública certamente mantêm a vitalidade intelectual daqueles que deram origem à abordagem. Seu foco não está tanto na estrutura dos governos ou no comportamento dos atores políticos ou naquilo que os governos deveriam ou têm que fazer, mas naquilo que os governos de fato fazem. Essa abordagem põe o foco no desenvolvimento de generalizações e leis sobre políticas públicas e
O modelo heurístico do “
Os formuladores de políticas geralmente enfrentam janelas de oportunidade de curta duração para encontrar soluções viáveis devido à competição por sua atenção e/ou urgência dos problemas que enfrentam, e essa pressão pode levar a escolhas erradas a partir de uma perspectiva de longo prazo, como quando dificuldades-chave de implementação ou implicações orçamentárias não são previstas corretamente, na pressa de adotar um projeto de lei antes de um prazo legislativo (
Premiação: influenciar comportamento com estímulos positivos. Coerção: influenciar comportamento com estímulos negativos. Conscientização: influenciar comportamento por meio da construção e apelo ao senso de dever moral. Soluções técnicas: não influenciar comportamento diretamente, mas sim aplicar soluções práticas que venham a influenciar no comportamento de forma indireta. Cada um desses mecanismos também tem implicações nos custos de elaboração da política e nos tempos requeridos para perceber efeitos práticos sobre os comportamentos. Alguns mecanismos são mais propícios em certas situações e desastrosos em outras. Usar mecanismo de premiação para a coleta seletiva de lixo ou para a economia de energia elétrica pode se demonstrar eficaz. Já na política pública que se baseia na conscientização como mecanismo para a redução da criminalidade, pode se revelar absolutamente frustrante (
Há programas de saúde que, por mais que estejam regulamentados, possuem grande dificuldade de implementação. As práticas integrativas e complementares em saúde (PICS) são exemplos disso. Trata-se de recursos terapêuticos que buscam a prevenção de doenças e a recuperação da saúde, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade. As práticas foram institucionalizadas por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC), desde 2006 (BRASIL. Ministério da Saúde. Disponível em: