A judicialização da saúde é um fenômeno global, mas no Brasil ele assume proporções de litígio de massa (Vasconcelos, 2020). Em 2022, foram 295,91 mil novos processos de judicialização na saúde pública e 164,61 mil novos processos de judicialização na saúde suplementar (CNJ, 2023). Ambos os números são superiores em relação aos anos anteriores, indicando tendência de crescimento. A judicialização contra o Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido amplamente estudada e discutida (Reis, 2021; Vasconcelos, 2020; Wang et al., 2014; Wang, 2021). Porém, a judicialização na saúde suplementar - as ações judiciais contra planos de saúde - ainda é comparativamente pouco pesquisada (Trettel; Kozan; Scheffer, 2020; Wang et al., 2023). Essa é uma lacuna importante na literatura sobre a relação entre o Judiciário e o sistema de saúde no Brasil, dada a amplitude do sistema de saúde suplementar e sua taxa de judicialização. A título de exemplo, desde 2020, planos de saúde representam o tema mais julgado pela Subseção de Direito Privado 1 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), correspondendo a 13% dos julgados de 2020 dessa subseção (CONSULTOR JURÍDICO, 2023).

Os estudos empíricos existentes sobre a judicialização na saúde suplementar, assim como os debates em torno dela, tendem a focar nas ações contra negativas de cobertura assistencial (as demandas judiciais que buscam obrigar operadores a fornecerem um tratamento médico) (Scheffer, 2013; Trettel; Scheffer, 2020). Estes estudos mostram que é alta a taxa de sucesso dos pacientes em processos contra as operadoras e que há descompassos entre o entendimento dos tribunais em suas decisões e as normas que regulam os planos de saúde. O Judiciário tende a decidir afastando os parâmetros contratuais ou regulatórios que limitam as obrigações assistenciais das operadoras para expandir o acesso de usuários a tratamentos médicos (Martinez, 2018; Ramalho, 2016; Santos, 2018; Wang et al., 2023).

As demandas não assistenciais, por outro lado, são um aspecto ainda menos estudado da judicialização da saúde suplementar. Elas incluem as ações judiciais que questionam os valores dos reajustes de mensalidade, uma dimensão relevante da judicialização em termos qualitativos e quantitativos. O reajuste é o principal mecanismo para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde frente ao aumento dos gastos assistenciais, que decorre do aumento do custo unitário dos procedimentos e eventos em saúde, de sua utilização mais frequente e do custeio de novas tecnologias por meio de sua incorporação no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou por ordem judicial. O reajuste é também objeto de frequente controvérsia, sobretudo quando consumidores se veem diante de aumentos muito significativos. Entre 2018 e 2021 foram 19.860 decisões de 2ª instância do TJSP relativas a reajuste de mensalidade, respondendo por 15% de todas as decisões em ações contra planos de saúde no período (Wang et al., 2023, p. 24).

Portanto, é de central importância entender como os tribunais julgam demandas que questionam aumentos de mensalidade. Em particular, interessa saber se, nesses casos, o Judiciário tende a respeitar as opções regulatórias feitas pela ANS e pela legislação (sobretudo a Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde) ou se, também em matéria de reajuste, existe um descompasso entre o Judiciário e a regulação do setor. Esse é o objetivo central dessa pesquisa.

Para estudar a atuação do Judiciário em casos de reajuste, esse artigo busca analisar empiricamente a judicialização relativa a reajustes de planos de saúde. Mais especificamente, seu foco está em amostra de ações julgadas pelo TJSP que questionam o reajuste anual em planos coletivos. Planos coletivos representam mais de 80% dos contratos de planos de saúde no Brasil (ANS, 2023a) e sua regulação por parte da ANS, se comparada ados planos individuais, é mais reduzida, suscitando maiores questionamentos quanto à insuficiência da proteção de consumidores frente a esses reajustes. Muitas desses questionamentos acabam se tornando ações judiciais. Para realizar esse estudo, partimos de amostra obtida em Wang et al. (2023) sobre o tema e analisamos as razões apresentadas pelos magistrados para revisar um reajuste anual em contrato coletivo e como o Tribunal determinava o valor do reajuste, uma vez revisto.

A análise apresentada no artigo se desenvolve em três seções, além desta Introdução e das Considerações Finais. A Seção 2 discute a regulação dos planos de saúde em matéria de reajuste de mensalidade, com ênfase na opção regulatória de, por um lado, permitir a livre negociação de contratantes para a formação de preço dos planos coletivos e, de outro, limitar o percentual de reajustes nos planos individuais e familiares ao índice determinado pela ANS. A Seção 3 analisa os julgados do TJSP em ações que questionam reajustes anuais em planos coletivos. A Seção 4 discute as implicações do posicionamento do TJSP que, em muitos casos, desfaz a separação feita na regulação para aplicar a planos coletivos o índice máximo autorizado pela ANS para reajuste de planos individuais.

A Constituição Federal reconheceu o papel da iniciativa privada na saúde (Art. 199) e deu ao Poder Público o papel de regulamentar a saúde privada frente à relevância pública desse serviço (Art. 197). Esse papel é exercido, no caso dos planos privados de saúde, por meio da Lei dos Planos de Saúde e da Lei da ANS (Lei nº 9.961/2000), que refletem a premissa de que o interesse público presente no mercado de planos de saúde justificaria a interferência estatal nesse setor econômico (Ocké-Reis, 2005). Em especial, essa interferência se faria necessária devido às conhecidas falhas de mercado do setor de seguros de saúde, como a assimetria de informação entre operadoras, beneficiários e prestadores de serviços de saúde (Azevedo et al., 2016).

Dadas essas falhas de mercado, a ideia de que a oferta e a procura levam ao preço ótimo de planos de saúde requer muitas ressalvas. A competição entre as operadoras de planos de saúde por consumidores é limitada pela dificuldade de se comparar as alternativas existentes frente à complexidade do produto. Poucos consumidores serão capazes de entender em detalhes contratos que preveem proteção financeira a eventos futuros incertos, comparar a enorme quantidade e diversidade de serviços e prestadores disponíveis, ou avaliar a sustentabilidade financeira das operadoras no longo prazo. Ademais, a possibilidade de consumidores trocarem de operadora de plano de saúde em busca de condições melhores é também limitada pela existência de períodos de carência ou de limites de cobertura para doenças pré-existentes para novos contratos.

Nesse sentido, a regulação do setor no Brasil foi importante para garantir alguma uniformidade nos serviços prestados, por meio, por exemplo, da criação de plano-referência com um Rol de Procedimento e Eventos em Saúde (o chamado rol da ANS) cuja cobertura deve ser obrigatória por todos os planos de saúde. Além do rol mínimo, a ANS regula diversos aspectos do funcionamento do setor (inclusive quanto à sustentabilidade financeira das operadoras e à acessibilidade, qualidade, manutenção e temporaneidade dos serviços oferecidos) e fiscaliza a observância dessas normas pelas operadoras de planos de saúde. A busca por uniformizar padrões mínimos, além de proteger consumidores, também facilita a competição por preços ao diminuir o espectro de escolhas do consumidor e tornar os produtos mais comparáveis.

Em matéria de controle de preço, a legislação e a regulação trazem diversas nuances. O reajuste é um mecanismo que incide sobre as contraprestações dos planos de saúde com o objetivo de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (Pereira, 2022). No Brasil, coexistem duas modalidades principais de reajuste de preços dos planos de saúde: o reajuste anual e o reajuste por faixa etária. O reajuste anual consiste no aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão da incorporação de novas tecnologias e da inflação em saúde (aumento na custos-médicos hospitalares); nos casos de planos coletivos, pode decorrer também do aumento de custos devidos à utilização mais intensa do plano pelo grupo de beneficiários (aumento da sinistralidade) (ANS, 2005). Por sua vez, o reajuste por faixa etária é o aumento da mensalidade do plano de saúde pela elevação da idade do beneficiário do plano de saúde, que está correlacionada com o aumento no uso de serviços de saúde (Ferreira, 2011).

No que diz respeito ao reajuste anual, as regras para aplicação diferem quanto aos seguintes fatores: data de contratação do plano (antes ou depois da vigência da Lei dos Planos de Saúde), segmentação assistencial (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológico), tipo de contratação (plano individual/familiar ou coletivo) e, no caso dos planos coletivos, o tamanho da carteira (planos coletivos com mais de 30 beneficiários ou planos coletivos com menos de 30 beneficiários) (ANS, 2021c). Algumas restrições são comuns a diferentes grupos: em regra, é vedado que contratos sejam submetidos a reajuste de mensalidade em periodicidade inferior a 12 meses (ANS, 2021c).7 A principal distinção, porém, se dá entre planos individuais e familiares, cujo reajuste é controlado pela ANS, planos coletivos com menos de 30 vidas, que operam por meio do pool de riscos, e os planos coletivos com 30 beneficiários ou mais, cujo reajuste é deixado à negociação entre os contratantes.

Os planos individuais ou familiares são aqueles celebrados entre operadoras e consumidores pessoas físicas. Para esses contratos, celebrados após a Lei dos Planos de Saúde ou anteriormente, mas adaptados a ela, o reajuste a ser aplicado pela operadora deve obedecer ao índice máximo estipulado pela ANS (o índice de reajuste dos planos individuais – IRPI), bem como obter autorização prévia da agência (Art. 3° da RN/ANS 565/22). Com isso, o índice da ANS acaba funcionando como um “teto” para o reajuste anual dos planos individuais ou familiares (Hu; Maciel, 2021). Para apurar o IRPI, a ANS combina o índice de valor das despesas assistenciais (IVDA) com o índice de preços ao consumidor amplo (IPCA).8 O IVDA refere-se às despesas com o atendimento dos beneficiários dos planos de saúde, enquanto o IPCA incide sobre a variação de custos com despesas não assistenciais. O peso de cada índice na fórmula do IRPI é de 80% e 20%, respectivamente (ANS, 2022).

Planos coletivos, por sua vez, são contratados entre a operadora do plano de saúde e a pessoa jurídica pela qual o beneficiário direto é empregado, e da qual é associado ou sindicalizado. Para fins de regulação do reajuste anual, podemos separá-los em planos empresariais com menos de 30 vidas e planos coletivos empresariais ou por adesão com 30 vidas ou mais (ANS, 2021b).

A opção regulatória para os planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas (popularmente conhecido como “falso coletivo”) adota o cálculo por meio do pool de risco. Em termos gerais, cada operadora deve realizar o agrupamento de todos os seus contratos com menos de 30 vidas em até três subagrupamentos, separados por tipo de cobertura (sem internação, internação sem obstetrícia e internação com obstetrícia), distribuindo os riscos de cada contrato em pools maiores de beneficiários. Embora não haja necessidade de autorização prévia da ANS quanto ao índice de reajuste, exige-se que o mesmo índice seja aplicado a todos os contratos dentro de um mesmo subagrupamento (RN 565/2022).

Os planos coletivos com 30 vidas ou mais, por sua vez, não estão submetidos a essa mesma forma de interferência da agência reguladora quanto à determinação do valor do reajuste anual. Os valores dos reajustes a serem aplicados anualmente às mensalidades devem ser negociados entre a operadora contratada e a pessoa jurídica contratante, sem a mediação da ANS ou sem a imposição de tetos para o reajuste. A ANS, porém, monitora esses reajustes e os valores dos reajustes das contraprestações pecuniárias e das alterações de franquia e coparticipação devem ser comunicados à agência (RN/ANS Nº 565/2022). Exige-se, ainda, que as operadoras disponibilizem à pessoa jurídica contratante o extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste conforme cláusula contratual ou estabelecido em negociação, o critério técnico e os parâmetros para o cálculo, a demonstração da memória de cálculo e um canal da operadora para o esclarecimento de dúvidas. (RN 509/2022).

Nos planos coletivos, não submetidos a um teto para reajuste estabelecido pela ANS, as operadoras calculam o reajuste com base na variação de custos médico hospitalares (VCMH) e/ou no fator de sinistralidade, a depender do contrato (Andrietta, 2022; IESS, 2021). O custo médico hospitalar (CMH) no VCMH corresponde às

despesas médico-hospitalares per capita de um grupo de beneficiários de planos de saúde, durante um período especificado. Desta forma, se estima o quanto custa, em média, prover aos beneficiários os serviços de assistência à saúde cobertos pelo plano nesse período.

A sinistralidade, por seu turno, é a “relação entre o número de procedimentos para os quais o plano de saúde foi acionado por um beneficiário e o prêmio” (IESS, 2021). Assim, o índice de sinistralidade é resultado da divisão dos custos com os beneficiários (sinistro) pelo valor das mensalidades (prêmio), devendo ser apurado levando em consideração as peculiaridades de cada carteira.

Importa ressaltar que, ainda que os reajustes não sejam limitados pelo índice da ANS, a precificação do plano pela operadora não é completamente livre. Para venderem novos produtos, as seguradoras necessitam provar a sustentabilidade financeira do plano a ser ofertado e prever contratualmente os critérios de reajuste das mensalidades. Esses contratos são submetidos à ANS e dependem de prévia aprovação dessa agência antes de serem colocados no mercado (RN/ANS 543/2022).

A partir desse quadro normativo, a realidade é que os reajustes aplicados aos contratos coletivos em geral tendem a ser diferentes – e maiores – que aqueles autorizados pela ANS para os planos individuais (Gráfico 1).

Existe uma lógica na opção regulatória de diferenciar planos individuais e coletivos. No caso dos planos individuais, as falhas de mercado são mais salientes. A assimetria de informação e de poder entre um indivíduo e uma operadora de saúde no momento da negociação é enorme. Ademais, ter que cumprir o período de carência ou de cobertura parcial temporária para doenças pré-existentes torna a mudança de operadora muito arriscada ou pouco vantajosa para os consumidores individuais, reduzindo a mobilidade de usuários e a competição no mercado.9

Nos planos coletivos, especialmente naqueles com mais de 30 vidas, presume-se que a assimetria de informação e de poder é muito menor. Entidades coletivas possuem maior poder de negociação em face das operadoras de planos de saúde (RODRIGUES, 2019). Ademais, planos coletivos não possuem períodos de carência ou de cobertura parcial temporária para doenças pré-existentes, reduzindo o ônus da troca de plano e aumentando a competição no mercado (LIMA, 2021, p. 125). Portanto, com menores falhas de mercado, fez-se a opção por deixar o mercado determinar o preço por meio da livre negociação entre as partes.

Contudo, não é incomum que os usuários aleguem que os aumentos praticados pelos planos de saúde em contratos coletivos são excessivos. Como há poucas regras que limitam o reajuste nesses casos e a ANS não tem poder para intervir, muitos usuários acabam buscando no Judiciário a revisão desses aumentos de preços, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor. Isto é, na ausência de limites legislativos e regulatórios, busca-se criar limites jurisprudenciais ao reajuste em planos coletivos.

Frente a esse cenário, torna-se importante entender como o Judiciário se posiciona frente a essas demandas. Em termos mais precisos, é preciso entender se o Judiciário aceita a opção regulatória de deixar à negociação entre as partes a determinação dos reajustes anuais dos planos de saúde e, em caso negativo, quais os parâmetros utilizados pelo Judiciário para determinar qual o reajuste adequado em um caso concreto.

A pesquisa de jurisprudência mais ampla sobre decisões relativas à saúde suplementar foi realizada por Wang et al. (2023). Essa pesquisa coletou mais de 205 mil decisões proferidas pelo TJSP sobre o tema plano de saúde e classificou-as de acordo com quatro temas: negativa de cobertura assistencial, reajuste de mensalidade, manutenção contratual e outros. Embora mais da metade das decisões estivesse enquadrada no tema “negativa de cobertura assistencial”, uma parte significativa tratava sobre o tema “reajuste de mensalidade”, cerca de 15%.

A partir de uma amostra representativa dentro de cada tema, a pesquisa trouxe dados importantes para entender essa judicialização. Por exemplo, com base em uma amostra de 666 decisões de 2ª instância sobre o tema “reajuste”, identificou-se que o TJSP condenou as operadoras a reverem (total ou parcialmente) o reajuste em 40% dos agravos de instrumentos (recursos contra liminares de 1ª instância) e em 75% das apelações (recursos contra sentenças de 1ª instância). Portanto, é alta a taxa de decisões definitivas de 2ª instância que revisam o reajuste do plano. Outro achado importante é que o argumento mais frequentemente utilizado pelo TJSP para revisar o contrato é o entendimento de que a cláusula ou o cálculo do reajuste é obscuro ou não está devidamente justificado. Isto é, o TJSP não questiona a possibilidade de reajuste, mas a forma como ele é feito.

Porém, a pesquisa de Wang et al. (2023), por trabalhar com dados agregados, não fornece detalhes suficientes para analisar se o TJSP é deferente à opção regulatória de deixar à negociação entre as partes a determinação do valor do reajuste nos planos coletivos, ou se tenta impor limites legais a esses aumentos. Para suprir essa lacuna, o presente trabalho se vale dessa amostra de 666 decisões (Wang et al., 2023), mas com o escopo limitado aos casos que discutiam apenas reajuste anual em planos coletivos. Ao excluir os casos que discutiam reajuste de planos individuais e devidos a mudança de faixa etária, a amostra pertinente ao presente estudo contou com um total de 254 decisões.10 Dos 254 casos iniciais foram excluídos 29 casos fora de escopo, como contratos “falso-coletivos” e de temas pouco recorrentes não ligados ao reajuste anual. Entre os 215 casos restantes, 164 são apelações e 51 são agravos de instrumento.

O reajuste foi considerado legal em 85 casos (40%). A taxa de declaração de ilegalidade dos reajustes foi, então, de 60% (130 casos). Há uma grande diferença, entretanto, entre os agravos e as apelações. No caso das apelações, o reajuste foi considerado legal em 47 casos, o que corresponde a uma taxa de 28% de reajuste legais, ou seja, 3 em cada 4 reajustes foram considerados ilegais. No caso dos agravos, o quadro se inverte. Em 38 dos 51 casos, ou em 75% das vezes, o reajuste não foi preliminarmente revisto. Observa-se tendência do TJSP a evitar a declaração de ilegalidade do reajuste em sede de agravo, já que não haveria, para o Tribunal, perigo na demora.

Além disso, ao analisar as justificativas do TJSP para não aceitar o reajuste proposto pelas operadoras na amostra de 215 casos aqui analisada, a menção à cláusula ou ao cálculo obscuro ou não devidamente justificado do reajuste permaneceu sendo a justificativa mais comum, tendo aparecido em 111 casos, pouco mais da metade. As principais fundamentações jurídicas utilizadas também seguem o padrão dos demais casos de reajuste, havendo uma prevalência de citações à própria jurisprudência do TJSP (144 casos), ao CDC (84 casos) e à jurisprudência do STJ (75 casos). Menções à Lei dos Planos de Saúde, em contraposição, aparecem apenas em 28 casos.11

Para além dos dados quantitativos, buscou-se entender em mais detalhes como o TJSP analisou os questionamentos de reajuste, as razões para rever um reajuste anual em contrato coletivo e como o Tribunal determinava o valor do reajuste, uma vez revisto.  Considerando que o objetivo desta análise é compreender a argumentação do Judiciário e sua relação com as normas do setor, optamos por focar no exame das apelações - as decisões definitivas do Tribunal.

Como visto, em diversos casos em que o TJSP entendeu que havia ilegalidade no reajuste, foi aplicado para planos coletivos o índice de reajuste aprovado pela ANS para os planos individuais ou familiares. Nesses casos, prefere-se o controle público sobre o preço em face da desconfiança quanto aos mecanismos de mercado e ao atual regime regulatório. Existe a percepção de que a assimetria de informação, devido à pouca transparência no cálculo e à ausência de justificativa suficiente para o aumento, junto à assimetria de poder entre as partes (em muitos casos, o TJSP é explícito no seu entendimento de que os aumentos são impostos unilateralmente aos usuários), colocariam o consumidor em situação de vulnerabilidade, justificando a intervenção do Judiciário nessa relação criando e impondo limites legais ao reajuste. Na ausência de outro parâmetro e dada à complexidade da questão, o TJSP acaba optando por usar o índice da ANS como referência.

 Porém, ao tentar corrigir as falhas de mercado, abre-se a possibilidade de falhas de regulação. O principal risco da regulação de preços é que o reajuste arbitrado por um regulador (seja a ANS ou um tribunal com base em perícia técnica) pode não ser suficiente para garantir a rentabilidade do produto, o que reduz incentivos para ofertá-lo e dificulta a atração de investimentos para o setor. Muitos atribuem a significativa redução no número de planos individuais nos últimos anos ao “teto” estabelecido pela ANS, que tornaria essa opção menos rentáveis para operadoras, levando à diminuição da sua oferta e/ou à sua oferta com preço de venda mais alto para compensar a menor flexibilidade no reajuste (Hu; Maciel, 2021; Azevedo et al., 2016). Uma consequência disso seria o aumento dos planos “falso coletivos”, uma forma de pessoas físicas e famílias conseguirem comprar um plano com valor mais acessível, ainda que com menor proteção regulatória (Andrietta, 2022).

Quando o Judiciário aplica para planos coletivos o índice da ANS para planos individuais/familiares, ele está praticando para alguns indivíduos aquilo que alguns projetos de lei querem fazer para todo o setor, qual seja, estabelecer um limite de reajuste para todos os planos independentemente de modalidade de contratação.13 Foge ao escopo do presente trabalho avaliar os méritos dessa proposta, mas existe o risco de que a ampliação da lógica de regulação de preço leve aos planos coletivos as falhas de regulação frequentemente apontadas no mercado de planos privados.

Ainda que seja precipitado afirmar que a judicialização dos reajustes afete estruturalmente o mercado de planos de saúde coletivos, as decisões judiciais podem levar a distorções nas carteiras nas quais elas ocorrem. O índice da ANS é calculado com base em uma média do setor, sem considerar diferenças regionais, modelos de contrato e a estrutura de risco dos diferentes segmentos (Saintive; Chacur, 2006, p. 54). O reajuste coletivo, por outro lado, é calculado considerando a sinistralidade em cada carteira, o que pode variar enormemente entre os planos a depender do perfil dos usuários. Ademais, o preço de venda do plano coletivo também tende a ser mais baixo porque o reajuste das mensalidades pode acompanhar o aumento do gasto assistencial em uma carteira; enquanto no plano individual o preço de venda tende a internalizar o risco de que o índice de reajuste autorizado não cubra o aumento no gasto.

Uma decisão judicial que impede o aumento pode afetar a taxa de sinistralidade em uma carteira ao reduzir o prêmio recebido pela operadora. Esse aumento da sinistralidade, por sua vez, provavelmente terá consequências visando o reequilíbrio econômico, como um aumento de preço mais severo no ano seguinte e/ou a redução da rede assistencial oferecida (downgrade), a depender do que for negociado entre as partes. Portanto, tudo o mais igual, haverá um efeito distributivo da judicialização, ainda que postergado no tempo. Cabe lembrar que as decisões analisadas nesse artigo se originam de ações ajuizadas por indivíduos que possuem um plano coletivo. Quando uma pessoa consegue uma decisão favorável revisando um reajuste, ela passa a contribuir menos do que as outras dentro da sua carteira para o fundo comum que protege um grupo de riscos financeiros relacionados ao cuidado em saúde. Isso, possivelmente será compensado com um ônus financeiro maior sobre os outros membros de um mútuo. Portanto, e paradoxalmente, a judicialização contra o aumento da mensalidade pode ser um fator que contribui para o seu aumento.

Frente a essa situação, algumas alternativas podem ser propostas. Como a principal razão para o TJSP rever um reajuste é a falta de clareza na forma como a operadora chegou ao valor proposto, então deveria o Judiciário também ter mais clareza quanto ao que se exige das operadoras para satisfazer o ônus da prova. Por exemplo, o que precisa ser demonstrado, quais documentos precisam ser apresentados, como o reajuste deve ser calculado e o que é um aumento razoável? Nesse ponto, poderia haver um alinhamento maior entre o que o Judiciário espera das operadoras e o que a ANS já exige que elas informem à Agência e à pessoa jurídica contratante em matéria de cálculo de reajuste. Essa clareza e alinhamento trarão maior previsibilidade para os atores do setor, possivelmente reduzindo a judicialização.

A maior informação e transparência quanto aos reajustes, porém, não muda o principal fator de aumento nos reajustes: o crescimento significativo nos gastos assistenciais, que são repassados (pelo menos em parte) para os usuários na forma de reajustes de preço (ver Gráfico 2).

O aumento no preço dos planos de saúde dificulta o acesso a esse produto e exige maior comprometimento da renda das famílias para manterem seus planos (Moraes et al., 2022). Diversas medidas podem ser implementadas para tentar enfrentar esse problema, como mudanças no modelo de remuneração de prestadores pelas operadoras (Bessa, 2011); controle dos preços de produtos e serviços em saúde via regulação ou competição entre fornecedores e prestadores (Barber; Lorenzoni; Ong, 2019, 2020); fomento da concorrência entre as operadoras (Lima, 2021); uso mais frequentes de fatores moderadores como franquia e coparticipação (ANS, 2017); ênfase na avaliação econômica para a incorporação de tecnologias no rol da ANS (Turner et al., 2021); ou controle de preço do plano com base em limites na margem de lucro das operadoras, como ocorre nos Estados Unidos mesmo para planos coletivos (Weeks, 2016).

Todas essas medidas trazem vantagens e desvantagens e, por isso, precisam ser precedidas por discussões públicas e análises informadas por dados. As ações individuais que questionam reajustes em planos coletivos, contudo, não resolvem o problema do aumento de gastos assistenciais e ainda podem levar a distorções e aumentos ainda maiores a serem custeados pelos outros membros de uma carteira que compartilham os riscos em saúde.

Este artigo buscou jogar luz sobre um tópico ainda pouco explorado pela literatura – os reajustes anuais em planos coletivos. Ele expõe um aspecto da judicialização que não havia ainda sido identificado: o uso expressivo do índice autorizado pela ANS para reajustes anuais de planos individuais em casos de planos coletivos. Esse índice foi utilizado em 77% dos casos (110 de 142) em que o reajuste foi revisto, o que significa a transposição da regulação de preço de planos individuais em detrimento do modelo de livre negociação que existe para os planos coletivos.

O presente artigo não parte do pressuposto de que a escolha legislativa e regulatória de tratar o reajuste de forma diferente a depender do tipo de contratação esteja correta. Ele tampouco argumenta que o modelo de formação de preço pela lógica da livre negociação seja superior ao de regulação de preço via limite de reajuste. Escolhas regulatórias envolvem trade-offs e tentativas de corrigir falhas de mercado podem levar a falhas de regulação (e vice-versa).

A contribuição desse texto é apontar, a partir de dados do TJSP, que essa separação é apagada em grande parte dos casos que chegam ao Judiciário, que aplica uma lógica de regulação de preço a contratos coletivos, mas sem a informação necessária para essa tarefa altamente complexa. A alternativa encontrada pelo TJSP de aplicar para planos coletivos o índice da ANS criado para planos individuais pode gerar significativas distorções em algumas carteiras para as quais esse índice não consegue compensar o aumento na sinistralidade. O TJSP cria casuisticamente a regulação de preço para alguns indivíduos que fazem parte de uma coletividade que compartilha os riscos financeiros em saúde. Pela lógica de financiamento de um plano de saúde, essa distorção provavelmente terá que ser corrigida no reajuste seguinte, em que a coletividade rateará aquilo que o indivíduo se eximiu de pagar em virtude de uma decisão judicial.

Aquilo que, em uma primeira leitura, pode ser entendido como uma medida de proteção ao consumidor não tem o potencial de resolver o problema coletivo do aumento nos preços dos planos e ainda permite que alguns consumidores agravem para outros o problema generalizado do aumento nos planos de saúde.