Doutora em Direito, Estado e Constituição pela Universidade de Brasília (UnB); professora, extensionista e pesquisadora no Departamento de Ciências Jurídicas da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), onde coordena o Grupo de Pesquisa e Extensão Loucura e Cidadania (LouCid). Integra o Grupo de Pesquisa O Direito Achado na Rua (UnB) e o Instituto de Pesquisa Direitos e Movimentos Sociais (IPDMS).
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Doutorando em Direito pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Direito pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Professor de Direito no Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU). Bolsista pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
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Este trabalho, com abordagem indutiva, explora como o Sistema Interamericano de Direitos Humanos lida com as exigências concretas para as reformas em saúde mental. Parte-se da hipótese de que esse sistema está obsoleto e precisa de que seja convencionada a não institucionalização de pessoas com deficiência psicossocial. O primeiro tópico confirma a insuficiência e fragilidades do arcabouço de proteção desses sujeitos no âmbito interamericano. O segundo aponta os desafios para a efetividade do direito à saúde mental devido às tendências à institucionalização nos países americanos. Conclui-se que um respaldo normativo mínimo é imprescindível para a compreensão da abordagem não manicomial e a implementação de políticas sérias e efetivas.
This work, with an inductive approach, explores how the Inter-American Human Rights System deals with the concrete demands for reforms in mental health. It starts from the hypothesis that this system is obsolete and needs to be agreed on the non-institutionalization of people with psychosocial disabilities. The first topic confirms the insufficiency and weaknesses of the protection framework for these subjects in the inter-American context. The second points out the challenges for the effectiveness of the right to mental health due to trends towards institutionalization in American countries. It is concluded that a minimum normative support is essential for the understanding of the non-asylum approach and the implementation of serious and effective policies.
Já se passou bastante tempo desde que um caso envolvendo os direitos de pessoas em sofrimento mental chegou à Corte Interamericana de Direitos Humanos, provocando intensa repercussão nos países e na sociedade internacional. Trata-se do caso Damião Ximenes Lopes vs. Brasil, pessoa com deficiência psicossocial
A situação extremamente dolorosa pela qual Damião e seus familiares passaram não produziu reflexos apenas jurídico-processualmente. Ao mesmo tempo, o infortúnio foi o estopim para impulsionar as reflexões e críticas às políticas de “assistência psiquiátrica” no Brasil e no mundo. A academia, a sociedade e as instituições médicas e jurídicas, em especial, tornaram a pensar os nítidos problemas da institucionalização da loucura, do modelo asilar e hospitalocêntrico, que, em menor ou maior medida, sempre deu ensejo a violações de direitos humanos.
Durante as apurações da Corte Interamericana de Direitos Humanos, houve avanços significativos no tratamento da saúde mental no Brasil. A Lei 10.216/2001 (Lei Antimanicomial), na linha da Reforma Psiquiátrica, dispôs sobre uma cartela de direitos das pessoas com transtornos mentais e redirecionou o modelo assistencial. A norma impôs ressalvas e restrições às internações, enfatizando a prioridade do tratamento em ambiente terapêutico e por meio de serviços comunitários de saúde mental. Nessa mesma onda de mudanças, foram criados os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
Por mais profícuos e significativos que tenham sido os avanços nesse campo, é inegável que ainda são necessários muitos progressos no âmbito da saúde mental para abolir o sistema manicomial de violação de direitos humanos. Se tomarmos como parâmetro o cenário brasileiro, notaremos que, em 2015, ainda havia um total de 167 hospitais psiquiátricos e 25.988 leitos em atividade (
Enquanto isso, as investidas do Sistema Interamericano de Direitos Humanos, tão importantes no começo do século, parecem ter estagnado. A sentença do Caso Damião Ximenes Lopes, ao que se vê, foi a primeira e a última ação ao conjecturar articulações jurídicas em favor da tutela do direito à saúde mental. De lá para cá, não são vistas sólidas inovações e proposições por parte dos organismos que integram esse sistema regional
Parece necessário, todavia, a melhor definição dos contornos normativos para a atenção integral às pessoas com deficiência psicossocial. O problema investigado neste trabalho foi o seguinte: a Convenção Americana sobre Direitos Humanos, a Convenção Interamericana para a Eliminação de todas as Formas de Discriminação contra as Pessoas Portadoras de Deficiência e a sentença do Caso Damião Ximenes Lopes, principais documentos nesse âmbito, são condizentes com as exigências atuais para que os países americanos implementem políticas de atenção em saúde mental voltadas para a garantia dos direitos humanos (modelo antimanicomial)?
A hipótese deste estudo é de que o Sistema Interamericano de Direitos Humanos, no que se refere à saúde mental, está obsoleto e precisa de novas fontes jurídico-normativas para inspirar os Estados-partes a atuarem nesse setor. Pressupõe-se, nesse sentido, que a positivação do direito à não institucionalização se faz necessária como ponto de partida para reoxigenar os movimentos políticos e institucionais antimanicomiais nos países da América.
O artigo, então, tem o objetivo geral de reavivar e intensificar as discussões sobre os direitos das pessoas com deficiência psicossocial à luz do Direito Interamericano dos Direitos Humanos. Especificamente, busca revisar o status de proteção oferecido pelo Sistema Interamericano a esses sujeitos. Além disso, considerando a materialidade dos problemas contemporâneos, procura um caminho para a tutela jurídica da saúde mental que proporcione condições mais robustas para a desinstitucionalização e a proteção dos direitos humanos.
A investigação foi conduzida por abordagem indutiva e possui caráter materialista, crítico-analítico e exploratório. Tomou-se como amostra o contexto político-normativo do Estado Brasileiro, considerando as constantes e recentes mudanças no campo da saúde mental e as providências do Sistema Interamericano de Direitos Humanos. As fontes utilizadas foram bibliográficas e documentais, isto é, livros, artigos científicos publicados em periódicos e normas brasileiras e atinentes ao Sistema Interamericano de Direitos Humanos. A situação brasileira, normativa e politicamente, foi tomada como ponto de partida para estabelecer premissas mais gerais que serviram de base para a discussão.
Se não há dúvidas de que a tutela jurídica dos direitos humanos preza pela complementaridade, é inegável o poder de contribuição que os Sistemas Regionais têm ao lado do Sistema Global e até dos Sistemas Internos (
Essa mesma complexidade se apresenta quando os direitos humanos se articulam com o tema da saúde mental. Antes de abordar essa questão, temas sensíveis permeados por percepções históricas e culturais, como liberdade, autonomia, proteção, paternalismo, psiquiatria e relações de poder, são considerados e trazem complexidade à mesa de discussão. Se os países da América, em particular, ainda lutam para superar regimes autoritários e reconhecer direitos básicos considerados de primeira dimensão
Por isso, um comprometimento no plano interamericano, encabeçado pela Organização dos Estados Americanos, juntamente aos organismos e mecanismos desse sistema, é imprescindível para que lastimáveis experiências, como a que ocorreu com Damião Ximenes Lopes, não se reproduzam. Centralizar e vivificar a proteção dos direitos das pessoas com deficiência de forma transnacional é mais que necessário. Entretanto, concentrar as estratégias de intervenção no plano global pode não ser o mais apropriado. Lá as tendências ao universalismo são fortes, e a premissa segundo a qual haveria uma unidade entre as pessoas humanas não é correta em frente à complexidade desse tema (
Mas aquele ímpeto com que a Comissão e Corte Interamericanas trabalharam sobre o Caso Damião Ximenes Lopes, que resultou na condenação do Brasil no ano de 2006 e em preciosos paradigmas de (des)construção para países primos, parece ter se apagado. Ficou pendente a consolidação de um sistema que protegesse substancialmente os direitos humanos das pessoas com deficiência psicossocial, fundamentado em compromissos e deveres concretos e propositivos. Confiou-se que isso seria alcançado a partir dos esforços internos dos Estados signatários nos anos seguintes.
Atualmente, à luz do regime jurídico interamericano, apenas duas normas com força cogente
A verdade é que, apesar das mudanças intensas pelas quais a sociedade e instituições passaram nos últimos anos
A Corte constatou, no caso Damião Ximenes Lopes, que a Casa de Repouso Guararapes em que ele foi internado tinha uma série de irregularidades e não oferecia condições compatíveis com o exercício ético dos profissionais de saúde. Entre outros graves problemas que a instituição manicomial apresentava, ficou comprovado que os pacientes eram isolados em lugares inadequados, sem estrutura e condições sanitárias mínimas; que eles eram vítimas de maus tratos; que havia um contexto de violência, ameaça e agressão contra os internos; que os funcionários não eram capacitados para lidar com pessoas com deficiência psicossocial, valendo-se de instrumentos de contenção física e controle inadequados (
A subsunção desses fatos à norma interamericana de direitos humanos, então, teve que ir aos
Conforme Gerald Neuman, é característico da Corte Interamericana ter a sua principal convenção como um instrumento vivo, por considerar que os direitos humanos evoluem, e, desse modo, atuar como
Esse hábito, apesar de seus benefícios e justificativas
A estratégia de atuação do Sistema Interamericano de Direitos Humanos é clara e está alinhada às circunstâncias político-econômicas e históricas dos países que o compõem. Tomar providências com base em uma perspectiva naturalista dos direitos humanos, indo até bases mais transcendentais, ou mesmo recorrendo a uma postura protestante, preocupando-se, ao fim e ao cabo, com a reparação de injustiças
Essa necessidade se evidencia quando se leva em consideração justamente a saúde mental. Se as normas do Sistema Interamericano de Direitos Humanos não são suficientes para ajustar satisfatoriamente as direções das políticas e investimentos estatais nesse campo, como esperar que, casuisticamente, suas opiniões consultivas e sentenças as articulem de modo consistente? O Caso Damião Ximenes Lopes, aliás, por mais que estabeleça pertinentes obrigações para o Estado Brasileiro diante das violações que cometeu, deixa um enorme vácuo quanto ao problema da institucionalização recorrente e indiscriminada de pessoas com deficiência psicossocial.
As cominações fixadas para o Brasil, em maioria, giram em torno do caso em concreto, destinando-se principalmente à investigação e sancionamento dos responsáveis pelos fatos reconhecidos, bem como à reparação patrimonial e extrapatrimonial dos familiares da vítima. As únicas disposições que se dirigem ao sistema institucional brasileiro são: a obrigação de que o Estado desenvolva um programa de formação e capacitação para os profissionais de saúde mental e a publicização dos fatos provados no processo em meios de ampla circulação
A sentença, na verdade, confessa a insuficiência do corpo normativo interamericano, ao dispor que o programa de formação e capacitação dos profissionais de saúde a ser desenvolvido pelo Estado Brasileiro deve observar os “padrões internacionais sobre a matéria”, que foram trabalhados pela Corte (
Ainda que possa se inferir, pelo jogo hermenêutico e discursivo desempenhado na decisão, que práticas manicomiais não são compatíveis com o Sistema Interamericano de Direitos Humanos; e ainda que o Brasil, em particular, tenha tirado considerável proveito desse marco regional para intervir sobre sua abordagem de política pública em saúde mental em nível legislativo, administrativo e social, com progressos significativos (
As soluções ainda não foram encontradas, e arriscar afirmações categóricas foge aos objetivos desta curta pesquisa; seria até mesmo contraditório com a reflexão realizada. O problema é de maior complexidade e demanda um debate articulado, dialógico e transversal, que resgate fundamentos da Política de Atenção em Saúde Mental Territorial, da Sociologia, da Antropologia e do Direito, dentre outros campos do conhecimento
Constatada a inconsistência do arcabouço atual do Sistema Interamericano de Direitos Humanos no que se refere à existência de instrumentos específicos sobre direitos das pessoas com deficiência psicossocial, conclui-se que o seu melhoramento requer, pelo menos imediatamente, a estratégia de normatização. Ainda que, como visto, esta não seja uma medida tida como habitual por esse sistema regional, é necessário reduzir a margem para deliberadas resistências e negações discricionárias dos atos necessários para a atenção em saúde mental nos países americanos. Nesse caso, a positivação
Portanto, é imprescindível uma projeção inicial do direito à saúde mental no plano interamericano que rechace, definitivamente, a institucionalização de pessoas com deficiência psicossocial. Assim se deduz através dos marcos da Luta Antimanicomial, que têm impactado significativamente a construção de políticas públicas em diversos países, inclusive no Brasil, onde ocorreu o incidente com Damião Ximenes. Se não está cristalino que pessoas com deficiência psicossocial não devem ser tratadas sob abordagens manicomiais, é preciso recuperar alguns fundamentos da crítica à psiquiatria moderna, para, então, conjecturar os arquétipos de tutela jurídica.
Convencionar que as pessoas possuem direito à saúde mental induz os Estados a se comprometerem com a disponibilidade de recursos e meios de cuidado e tratamento que não correspondam à institucionalização. O reconhecimento desse direito, portanto, impõe a adoção de medidas de desinstitucionalização, ao mesmo tempo em que são fornecidas abordagens alternativas, comunitárias e terapêuticas. Tais providências, todavia, não se isolam nas estruturas físicas dos hospícios; os saberes, práticas, discursos e estatutos legislativos e judiciários que fundamentam a segregação e patologização da mente humana também se enquadram na ideia de institucionalização (
No Brasil, apesar de toda a reforma política e legislativa que se teve em razão do caso Damião Ximenes Lopes no começo deste século, mudanças recentes no governo
No mesmo sentido, outro estudo sobre a política em saúde mental no Brasil afirma que o retrocesso começou no final de 2016, com as tentativas de desmonte da rede de assistência segura, eficaz e humanizada que se começara a construir. A suspensão de repasse de recursos financeiros aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Unidades de Acolhimento (UA) e Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral indicava a tentativa de retomar a centralidade do hospital psiquiátrico no Brasil. Como mencionado pelos pesquisadores, a involução se mostrava evidente em face de uma nota técnica de 2019 propondo a oferta de tratamento de Eletroconvulsoterapia, aparelho incompatível com o direito da pessoa com deficiência psicossocial ser tratada pelos meios menos invasivos possíveis
Os desafios para orientar de modo constante e eficaz as políticas em saúde mental são inegáveis. De fato, ao mesmo tempo em que se busca a desinstitucionalização e, portanto, a redução exponencial do número de internados em ambientes manicomiais, é preciso dispor, na mesma proporção, de serviços residenciais terapêuticos, assistenciais e comunitários adequados, para que as pessoas com deficiência psicossocial não fiquem desamparadas. Esse balanceamento progressivo pode ser constatado no Brasil nas últimas décadas. Como mostram os dados do Ministério da Saúde (
Mas, para que esses avanços continuem, não podem ser toleradas intempéries políticas
Essas tensões, é claro, não se estreitam ao caso brasileiro – embora este sirva de importante paradigma quanto ao assunto devido às vicissitudes dos últimos anos
A variabilidade entre o tempo de duração máxima inicial da institucionalização chama atenção no estudo. No continente americano, os Estados Unidos admitem internação involuntária por até 3 meses, o Canadá, Jamaica e Chile, até 30 dias, Barbados, até 12 meses, e o Brasil, nessa amostra regional, surpreende, ao se revelar como o único que não estabelece prazo limite. De outro lado, na Itália, cujas reformas e legislação foram pioneiras no globo, remontando à década de 70, a duração máxima é de apenas 7 dias (
O estudo ainda destaca que, na Europa, em geral, as taxas de internação involuntária têm diminuído cada vez mais, e uma das explicações para isso seria a existência de critérios e regras mais rígidas e objetivas para esse tipo de internação, em vez de deixar ao arbítrio de terceiros (
Apesar de apontar para um caminho de desinstitucionalização das pessoas com deficiência psicossocial, a legislação e a realidade local dos países atestam que existem vários atalhos nesse percurso; e que o internamento pode ser o destino comum de grande parte dos casos. Nesse trajeto, fatores políticos, econômicos, sociais e culturais podem confluir para dificultar ainda mais a direção ao cuidado em liberdade, sugerindo que a abordagem pregressa deva ser utilizada em certos casos. O Relatório de Inspeção dos Hospitais Psiquiátricos no Brasil denuncia casos recorrentes de incorreta apropriação da internação como medida de privação de liberdade arbitrária, em vez de utilizá-la como estratégia extrema de cuidado voltada para situações estritamente emergenciais (
Como nenhum direito humano é absoluto, nem mesmo a vida, o direito à não institucionalização também não o seria. Não é plausível ignorar a complexa realidade de casos mais severos que possam exigir, pelo menos no cenário atual dos serviços de saúde mental, internações obrigatórias
Se alguém se encontra em situação de deficiência psicossocial, apresentando risco para si ou para outrem, o Estado e a sociedade devem direcionar cuidados e serviços terapêuticos e assistenciais adequados, em vez de simplesmente enclausurá-lo em uma instituição total que lhe retira os vínculos familiares e sociais e a própria subjetividade por prazo impertinente (
Quando Michel Foucault recuperou arqueologicamente a História da Loucura, ficaram bastante nítidos os problemas da institucionalização para o sujeito considerado louco. O hospital psiquiátrico remonta às primeiras experiências sociais institucionais com os leprosos, que eram excluídos da sociedade sob a justificativa de salvação, e, mais tarde, com todos aqueles tidos como fora da norma, das exigências sociais, os pobres, desempregados, doentes venéreos, dissipadores, homossexuais, entre outros. A institucionalização, dessa maneira, originou-se como uma resposta a um conjecturado problema social, uma solução que passava pelo enclausuramento às margens da sociedade; é um método precário e inadequado de lidar com a situação de saúde mental que é própria da humanidade (
No momento em que a medicina positivista dispôs de classificações das doenças de nervos, dando-lhes forma, espaço, substância e linguagem, tomou-se emprestada a autoridade do império da razão para atuar sobre os loucos nos internatos (
A institucionalização, porém, não se limita ao confinamento entre paredes. Ela tem como marca a neutralização da subjetividade e autonomia da pessoa institucionalizada, o que provoca, consequentemente, o seu distanciamento do meio social. Para Erving Goffman, o processo de institucionalização no
O grande problema da institucionalização é a deterioração da individualidade e da capacidade de autonomia e liberdade da pessoa institucionalizada. O desmantelamento de sua singularidade se dá pela “ausência de qualquer projeto, a perda de um futuro, a condição permanente de estar à mercê dos outros, sem a mínima iniciativa pessoal, com seus dias fracionados e ordenados segundo horários ditados unicamente por exigências organizacionais” (
Diante dessa contradição que a psiquiatria moderna apresenta, o tratamento do sujeito com deficiência psicossocial, como problematizado por
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no Brasil se destina exatamente a essa ruptura com o modelo asilar hospitalocêntrico, ao dispor de componentes de cuidado e atenção psicossocial, articulando e integrando os seus pontos e unidades de forma contínua e humanizada, com estratégias concretas de desinstitucionalização dos serviços, conforme a Portaria nº 3.088/2011 do Ministério da Saúde (
Entretanto, apesar do empenho no caso Damião Ximenes Lopes vs. Brasil no começo dos anos 2000, o Sistema Interamericano de Direitos Humanos, até agora, tem pouco a contribuir com a compreensão e projeção desse direito em particular. A institucionalização de pessoas com deficiência psicossocial deve ser coibida sem que se precise se socorrer de interpretações mirabolantes e mediatas até
Faz-se necessário retomar um sério debate sobre os problemas da institucionalização no plano interamericano. Os Estados Americanos precisam compreender que, em primeiro lugar, uma política de saúde mental centrada nos direitos humanos é urgente, em vistas da criação de serviços comunitários, terapêuticos e assistenciais. Em segundo lugar, precisam colocar entre aspas o modelo hospitalocêntrico que normativa e politicamente ainda possui respaldo, em vistas de todo o seu histórico de exclusão, injustiça e violações de direitos. Em terceiro lugar, devem expressar a compreensão acerca da saúde mental em uma convenção específica, firmando obrigações e responsabilidades para os Estados-partes.
O Sistema Interamericano de Direitos Humanos precisa de novas fontes jurídico-normativas para a correta e suficiente salvaguarda do direito à saúde mental, em especial para coibir as práticas, ainda em voga, de institucionalização de pessoas com deficiência psicossocial. A Convenção Americana sobre Direitos Humanos, a Convenção Interamericana para a Eliminação de todas as Formas de Discriminação contra as Pessoas Portadoras de Deficiência, além de
A saúde mental, tema complexo no qual resvalam delicadas questões, merece maior atenção no plano regional. Os desafios que se impõem ao tratamento das políticas nesse campo tornam inadequada a dependência de importações de
A tarefa deste estudo não foi encontrar respostas categóricas a esse problema ou mesmo estruturar um projeto normativo para incorporação ao Sistema Interamericano de Direitos Humanos. Os resultados alcançados, não obstante, fizeram possível a afirmação de que é inadmissível que um Sistema de Direitos Humanos não contenha uma disposição taxativa acerca do problema da institucionalização de pessoas com deficiência psicossocial e não fixe obrigações para os países signatários reformarem suas políticas e instituições de saúde mental.
O contexto político e normativo brasileiro deixa transparecer a profundidade dessa lacuna. Os números de regresso aos manicômios judiciários, os cortes de recursos para o funcionamento de serviços de atenção em saúde mental substitutivos e comunitários e até a proposição de retorno ao uso de aparelho de Eletroconvulsoterapia são dados preocupantes. Eles atestam a complexidade do assunto e a insuficiência das investidas do Sistema Interamericano de Direitos Humanos, pois, mesmo com uma densa e emblemática sentença, juntamente com o seu constante monitoramento, as antigas práticas e discursos psiquiátricos tendem a ressurgir em certos momentos.
Os desafios para orientar de modo constante e eficaz as políticas de atenção em saúde mental, para o Brasil e seus países vizinhos, são inegáveis. Toda prudência econômico-financeira é necessária para não dar espaço ao desamparo e à desassistência. Mas não é certo que intempéries políticas deem margem para retrocessos. A desinstitucionalização das pessoas com deficiência psicossocial, portanto, precisa de contornos normativos mais claros. A exemplo do que pode ser notado na Europa, as taxas de internação involuntária tendem a cair se houver critérios e regras mais rígidas e objetivas (TEXEIRA
Não se pode perder de vista o erro, a impropriedade e a contradição da institucionalização como tratamento das pessoas com deficiência. O enclausuramento imposto pela internação é o ato que, na verdade, cria e aprofunda a deficiência psicossocial, na medida em que deteriora a subjetividade e autonomia da pessoa, atribuindo-lhe a suposta incapacidade de estar no mundo social. O problema, então, está nas instituições, que adoentam as pessoas e, ao mesmo tempo, lhes prometem uma dissimulada solução do tratamento pela exclusão.
Os caminhos antimanicomiais em saúde mental, desse modo, devem indicar o caminho contrário: o processo de autoconscientização e retomada das suas capacidades de ação no mundo concreto. À sociedade e às instituições cabe dispor de uma rede de apoio, com relações grupais, terapias comunitárias, clubes, discussões em grupo, assim como a experiência da RAPS no Brasil, que, mesmo com todos os entraves e dificuldades, tem apresentado resultados positivos no processo de emancipação desses sujeitos.
O Sistema Interamericano de Direitos Humanos, se quiser reassumir o sério compromisso com a saúde mental que já teve, precisa agora agir de modo substancial e célere. A maleabilidade do seu sistema normativo não favorece à compreensão dos pontos-chave da luta por uma atenção em saúde mental centrada nos direitos humanos e na autonomia, e pode ser encarada pelos países como sinônimo de discricionariedade, provocando ilegitimidade e inefetividade dos direitos das pessoas com deficiência psicossocial. A fácil manipulação de direitos e princípios, sopesando-os sob uma retórica a advogar pelo sistema manicomial, não pode mais, de modo algum, ter espaço nesse regime jurídico transnacional.
A Organização dos Estados Americanos precisa dialogar, transversalmente, sobre a saúde mental e as tradicionais políticas de institucionalização das pessoas com deficiência psicossocial em ambientes com características manicomiais. E, como estratégia ótima e eficaz para a salvaguarda do direito humano à saúde mental, considerando o contexto específico dos países americanos, deve estabelecer uma disposição convencional com obrigações e responsabilidades sólidas e claras para os países signatários desse sistema.
Isso, obviamente, articulado com ações sociais e grupais concretas. As normas jurídicas regionais podem servir de critério e medida para intervenções de instituições públicas e campos do saber que lidam com a saúde mental, por exemplo o Ministério Público, conselhos de classes como a das psicólogas, assistentes sociais, enfermeiras, terapeutas ocupacionais, organizações sem fins lucrativos etc. Aliás, muito antes das regras a serem firmadas em um modelo assistencial e humanista, a própria retomada da discussão em âmbito transnacional pode ser uma faísca para implosões e explosões nas práticas, saberes e discursos manicomiais.
Neste artigo, adotou-se a expressão “pessoa com deficiência psicossocial” para se referir ao grupo de sujeitos impactados pelo objeto jurídico analisado. O termo está em consonância com a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD), a Lei Brasileira de Inclusão (Lei 13.146/2015) e, mais recentemente, a Resolução nº 487/2023 do
O caso foi encerrado e arquivado recentemente, na data de 25 de setembro de 2023, após a constatação pela Corte Interamericana de Direitos Humanos de que o Estado Brasileiro cumpriu todas as medidas de reparação dispostas na sentença condenatória de 2006 (CIDH, 2023).
Posteriormente, tais serviços foram redimensionados na estrutura da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no âmbito do Sistema Único de Saúde pela Portaria nº 3.088/2011 (
É importante ressaltar, não obstante, o processo gradual de redução de leitos desde 2002. De acordo com os dados do Ministério da Saúde, em 2002, havia 51.393 leitos em hospitais psiquiátricos, o que mostra que tem ocorrido um avanço progressivo de fechamento de leitos, com as tendências de implantação da Rede de Atenção Psicossocial (
Era o que propunha em suas estratégias e diretrizes de ação, a Nota Técnica 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS, que acabou sendo posteriormente revogada.
Muito embora tenha havido o constante monitoramento pela Corte Interamericana daquele caso, conforme se pode ver, dentre outras, da resolução de 5 de abril de 2022 (
O debate em torno dos direitos humanos, no continente americano, de fato, é bastante complexo em razão de fatores negativos que incidem sobre os países, como a extrema pobreza, divisões sociais por conflitos internos, tribunais nacionais fracos e democracias frágeis (
Sem contar os documentos tidos como
É claro que existem outras normas e documentos, mesmo no plano regional. Mas em caráter substancial e prioritário, essas duas desempenharam e desempenham, no sistema interamericano, a função de fundamentar e orientar os atos, proposições e sentenciamentos no campo dos direitos das pessoas com deficiência. Assim o foi, como dito, no caso Damião Ximenes Lopes. Também por uma questão de recorte metodológico e pertinência, somente serão analisados neste texto tais documentos.
Sob uma perspectiva estritamente normativista.
No plano global dos direitos humanos, a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência de 2006 (Convenção de Nova Iorque) foi uma densa investida da Organização das Nações Unidas para modificar fortemente o cenário nos países signatários, ainda que não aborde específica e minuciosamente a saúde mental. Lá há uma cartilha extremamente detalhada e variada de direitos, inclusive com proposições e obrigações para que os Estados partes os façam valer. O documento internacional foi o que motivou a promulgação, no Brasil, da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), que aborda variadas questões concretamente, como a interdição civil de pessoas com deficiência – instrumento jurídico que pode estar associado à internação, na medida em que, se erroneamente operacionalizado, pode aprofundar o processo de retirada da autonomia e exclusão.
Sem que se queira infirmar a sua importância e necessidade, as normas são gerais e abstratas. Elas não acompanham a complexidade e dinamicidade dos problemas em saúde mental; não dialogam com as questões e proposições trazidas pela Reforma Psiquiátrica, bem como pela contestação e renovação do movimento.
Exatamente como no caso Damião Ximenes Lopes, em que se fez referência aos Princípios para a Proteção dos Doentes Mentais e para a Melhoria do Atendimento de Saúde Mental das Nações Unidas e a Declaração de Caracas de 1990.
As importações de disposições de direitos humanos, como analisado por Gerald Neuman, podem gerar uma proteção maior sobre um núcleo específico de direitos e, inclusive, se justificar por razões pragmáticas e institucionais. Ou seja, os marcos externos podem dar maior especificidade e concretude às obrigações postas na Convenção Americana (
Se comparado a outros, como o Sistema Europeu de Direitos Humanos (
Aqui, não se está a julgar se o posicionamento dos países signatários que assim atuam é correto ou errado, mas, com base no referencial analisado, a apenas apresentar a constatação de que é possível – e provável – que tais Estados tendam a rejeitar as disposições dos mecanismos do sistema interamericano com base nessa perspectiva, quando não lhes for conveniente.
Marie-Bénédicte Dembour explica, de forma didática, as quatro escolas principais de pensamento acerca dos direitos humanos, caracterizando-as e as demarcando de forma sistemática e geral:
Os itens 7 e 8 dos pontos resolutivos são os mais relevantes para o curso da Reforma Psiquiátrica no Brasil, como um todo, considerando que os demais se referem ao caso concreto. A leitura é válida:
O Estado deve garantir, em um prazo razoável, que o processo interno destinado a investigar e sancionar os responsáveis pelos fatos deste caso surta seus devidos efeitos, nos termos dos parágrafos 245 a 248 da presente Sentença. O Estado deve publicar, no prazo de seis meses, no Diário Oficial e em outro jornal de ampla circulação nacional, uma só vez, o Capítulo VII relativo aos fatos provados desta Sentença, sem as respectivas notas de pé de página, bem como sua parte resolutiva, nos termos do parágrafo 249 da presente Sentença. O Estado deve continuar a desenvolver um programa de formação e capacitação para o pessoal médico, de psiquiatria e psicologia, de enfermagem e auxiliares de enfermagem e para todas as pessoas vinculadas ao atendimento de saúde mental, em especial sobre os princípios que devem reger o trato das pessoas portadoras de deficiência mental, conforme os padrões internacionais sobre a matéria e aqueles dispostos nesta Sentença, nos termos do parágrafo 250 da presente Sentença ( O Estado deve pagar em dinheiro para as senhoras Albertina Viana Lopes e Irene Ximenes Lopes Miranda, no prazo de um ano, a título de indenização por dano material, a quantia fixada nos parágrafos 225 e 226, nos termos dos parágrafos 224 a 226 da presente Sentença. O Estado deve pagar em dinheiro para as senhoras Albertina Viana Lopes e Irene Ximenes Lopes Miranda e para os senhores Francisco Leopoldino Lopes e Cosme Ximenes Lopes, no prazo de um ano, a título de indenização por dano imaterial, a quantia fixada no parágrafo 238, nos termos dos parágrafos 237 a 239 da presente Sentença. O Estado deve pagar em dinheiro, no prazo de um ano, a título de custas e gastos gerados no âmbito interno e no processo internacional perante o sistema interamericano de proteção dos direitos humanos, a quantia fixada no parágrafo 253, a qual deverá ser entregue à senhora Albertina Viana Lopes, nos termos dos parágrafos 252 e 253 da presente Sentença. Supervisionará o cumprimento íntegro desta Sentença e dará por concluído este caso uma vez que o Estado tenha dado cabal cumprimento ao disposto nesta Sentença. No prazo de um ano, contado a partir da notificação desta Sentença, o Estado deverá apresentar à Corte relatório sobre as medidas adotadas para o seu cumprimento. (CIDH, 2006, p. 84).
Tanto que, em recente audiência pública, foi reportado à Corte que hospitais psiquiátricos seguem funcionando no Brasil, onde ocorrem violações constantes de direitos humanos; e que nos últimos houve consideráveis retrocessos nas políticas de desinstitucionalização que vinham sendo buscadas neste país (CIDH, 2022). O caso Damião Ximenes Lopes, em relação às disposições expressas da sentença, poderia ter conduzido a mais obrigações em relação ao processo de desinstitucionalização no Brasil, o que não ocorreu provavelmente devido à falta de obrigações convencionais específicas quanto a isso.
O Caso Damião Ximenes Lopes, pelo seu impacto, contribuiu para a aceleração do processo de aprovação da Lei 10.216/2001, com vistas a superar o modelo de internação tradicional, ao lado da estruturação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), baseando-se em uma agenda antimanicomial. Contudo, o cenário criado não esteve – nem está – isento de problemáticas e críticas (
O que, inclusive, conforme relatório de monitoramento da Corte, não tinha sido implementado até abril de 2022 (
Propor os termos desse direito, aqui, seria um tanto quanto contraditório, pois decorreria de uma expressão insular, ainda que pautada em referenciais. O debate precisa, necessariamente, atingir toda a comunidade interamericana, e em especial as pessoas com deficiência psicossocial, como foi, aliás, no caso da CDPD (
Ainda que outras abordagens e providências no plano regional possam ser bastante úteis e profícuas na salvaguarda desse direito, os proveitos de convencionalmente positivar um direito humano, com articulações e proposições objetivas e concretas, são inegáveis e, no contexto interamericano, soam imprescindíveis. Ainda que as conquistas do Movimento Antimanicomial não devam se reduzir à legislação (
Entretanto, ele mesmo reconhecia que mobilizações de baixo para cima eram imprescindíveis para potencializar o processo de reforma formal (
De um modo geral, tais retrocessos em políticas, orçamento e normas jurídicas são predominantemente assinalados no período de exercício de Michel Temer (ago.2016-dez.2018) e Jair Bolsonaro (jan.2019-dez.2022).
Por outro lado, no ano de 2023, foi publicada pelo Conselho Nacional de Justiça a Resolução nº 487/2023, que estabelece diretrizes, objetivos e procedimentos para reoxigenar a Luta Antimanicomial no âmbito judiciário, especificamente em relação a processos penais e execução de medidas de segurança. Embora ainda não seja possível diagnosticar com precisão os efeitos concretos dessa norma, a providência reflete a preocupação com os resultados infelizes dos últimos anos no campo da atenção à saúde mental e a tendência de repreender as práticas asilares que persistem, ao passo que se aponta a prioridade dos serviços da RAPS e a necessidade de revisita aos processos para fins de desinstitucionalização. Vale conferir, nesse sentido, o artigo 3º, VII a X, artigo 13, artigo 16, artigo 17 e artigo 18 da referida Resolução.
O PVC foi instituído pela Lei Federal nº 10.708/2003, e integra o âmbito da RAPS como estratégia de desinstitucionalização, constituindo-se em pagamento de benefício para que as pessoas tenham poder de contratualidade e possam estar incluídas socialmente após a desinstitucionalização.
Os Serviços Residenciais Terapêuticos foram estabelecidos, em modalidades, pela Portaria nº 3.090/2011, como espaços para a construção de autonomia para a retomada da vida cotidiana de pessoas egressas de internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), de hospitais psiquiátricos e de hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico.
Como foi o caso dos governos de 2016 a 2022. O Relatório de Inspeção Nacional de Hospitais Psiquiátricos atesta a tendência ao retrocesso pelo financiamento federal na gestão da assistência à saúde mental. No período de 2017 a 2018, nota-se um aumento de aproximadamente 26% nos recursos para hospitais psiquiátricos, enquanto o aumento do financiamento destinado à RAPS limitou-se a 5% (
O princípio de vedação ao retrocesso é postulado básico e elementar no campo dos direitos humanos.
O Estado brasileiro foi tomado como parâmetro por opção metodológica, justificando-se principalmente no fato de ter cometido a violação de direitos de pessoa com deficiência psicossocial que chegou até a Corte Interamericana pela primeira vez. Obviamente, entretanto, problemas no campo da saúde mental existem no mundo todo e, por consequência, nos demais países americanos signatários do Pacto de San José da Costa Rica.
Justifica-se que há uma preocupação com aqueles casos em que as pessoas apresentam riscos para terceiros e para si mesmas. Mas a verdade é que, na prática, a internação é uma medida administrada também em casos mais simples.
Art. 8º. A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1º. A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
§ 2º. O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.
Art. 9º. A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários. (
Há muito tempo, a propósito, Basaglia já destacava que os primeiros movimentos de Reforma Psiquiátrica, com a crise e crítica do sistema asilar, no plano normativo, ensejaram o acréscimo de novas normas às velhas normas. Assim, manteve-se o mecanismo de ingresso coercitivo nas instituições psiquiátricas, sem qualquer modificação ou substituição, ao passo que se criavam condições e disposições para a hospitalização voluntária e informal; em todo caso, mantinham-se os muros psiquiátricos erguidos para a contenção da loucura enquanto doença (
Ao comentar a legislação reformista italiana, Basaglia não se fecha à possibilidade da internação obrigatória, considerando as suas circunstâncias temporais e espaciais. Diante dessa linha tênue, o acerto da lei, para o teórico, é que o internamento obrigatório ficou restrito à demonstração da necessidade, como uma eventualidade inerente a alguma forma de distúrbio, tal qual o distúrbio psicopático que provoca conduta agressiva ou irreflexiva. Nesse sentido, a legislação dá margem à censura e crítica do trabalho do médico, caso determine a internação sem respeitar a excepcionalidade da medida e o direito do usuário a uma rede de serviços adequados e necessários (
No contexto normativo brasileiro, a internação compulsória, aquela determinada pelo juiz, se configura como uma medida de segurança; o tratamento compulsório é uma medida extrema que substitui a pena a ser atribuída ao sujeito inimputável que pratica crime, conforme artigos 26 e 96, inciso I, do Código Penal Brasileiro. Portanto, em casos em que tais pessoas com deficiência psicossocial não tenham cometido crime, a determinação judicial contraria a legislação nacional (
O Relatório resultante da inspeção dos hospitais psiquiátricos no Brasil é bastante preciso ao destacar que, em conformidade com as normas nacionais e internacionais atuais, a internação involuntária ou compulsória somente deve ser manejada em situações de emergência, nas quais há efetiva suspeita de risco de morte (
A Resolução nº 487/2023 do Conselho Nacional de Justiça trouxe um novo impulso para a Luta Antimanicomial no Brasil, após anos de retrocessos, instituindo a Política Antimanicomial do Poder Judiciário, de modo a garantir os direitos das pessoas com deficiência psicossocial “que estejam custodiadas, sejam investigadas, acusadas, rés ou privadas de liberdade, em cumprimento de pena ou de medida de segurança, em prisão domiciliar, em cumprimento de alternativas penais, monitoração eletrônica ou outras medidas em meio aberto.” (
O sucesso da RAPS – ainda não alcançado, em razão das tendências de remanejá-la a propósitos excludentes – e, portanto, da Reforma Psiquiátrica, exige uma forma de funcionamento distinta do sistema asilar, ou seja, uma forma avessa à institucionalização, com discursos, instituições, dispositivos, que operem o retorno das pessoas com deficiência psicossocial à comunidade (
Apesar dos benefícios inegáveis do caso Damião Ximenes Lopes para o Brasil e outros países ao redor do mundo, a compreensão de um direito humano à saúde mental exige disposições mais objetivas e imediatas. O fato é que, alguns anos após esse marco, é necessário que essas construções argumentativas estejam solidamente estruturadas em normas claras e cogentes.