Sebbene i poteri sostitutivi previsti dall’art. 120 Cost., co. 2, costituiscano una extrema ratio, sembra pacifico che il governo possa sostituirsi alle Regioni ogni qual volta sia necessario tutelare l’unità giuridica ed economica, ovvero quando lo richiedano la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali2. I poteri sostitutivi, ricorda il testo della Costituzione, devono essere esercitati nel rispetto del principio di sussidiarietà e di leale collaborazione, ossia deve intercorrere tra lo Stato e la Regione un costante dialogo incentrato sull’elaborazione di politiche finalizzate a risanare i bilanci e a garantire almeno la tutela dei livelli essenziali di prestazione dei diritti civili e sociali3.

Il caso più frequente è quello che configura l’esercizio del potere sostitutivo da parte del governo volto a ripristinare l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza nelle Regioni ove essi sono stati compromessi da gravi squilibri finanziari. Tale potere sostitutivo ha trovato una sua attuazione nell’art. 8 della l. n. 131/2003 e nella copiosa giurisprudenza costituzionale, entrambi chiamati a determinare i limiti della potestà normativa regionale4.

Sin dagli anni 2007-2009, quando i poteri sostitutivi del governo hanno cominciato a essere esercitati, alcune difficoltà di ordine costituzionale sono affiorate in tutta la loro complessità, senza che si siano prospettate da allora soluzioni convincenti5.

In primis, la straordinarietà spesso evocata in merito all’art. 120 Cost. si è tradotta – a dispetto della sua natura – nell’esercizio di un potere di lunga durata, anche decennale, ormai ordinario e alternativo ad altri poteri sostitutivi, che pure il legislatore costituente e ordinario avevano previsto (si pensi all'art. 117, co. 5, Cost.).

Inoltre, la disciplina del potere sostitutivo evoca un altro elemento che ha rappresentato nel testo della Carta costituzionale il convitato di pietra, ossia i piani di rientro e la loro gestione. Non da ultimo, le funzioni e la stessa figura del Commissario ad acta hanno sollevato non poche perplessità sia quando tale ruolo è stato a lungo assunto dal Presidente della Regione, sia quando più recenti normative hanno tentato di sganciarlo da quest’ultimo, introducendo una figura ad hoc. Nel primo caso si è riscontrata una evidente interferenza tra i due ruoli, anche se la Corte costituzionale più volte ha ricordato quanto sia necessaria una separazione tra le decisioni del Commissario, che rispondono a competenze stabilite dal piano di rientro stesso, e il Presidente della Regione quale organo politico; nel secondo caso l’opposta questione ha provocato non minori perplessità: la divisione netta tra le due figure, unita al fatto che durante i piani di rientro le istituzioni politiche regionali subiscono un forte ridimensionamento delle proprie funzioni, indebolisce doppiamente il Presidente di Regione ed evidenzia l’esistenza di uno spazio assolutamente marginale della sfera politica e della stessa rappresentanza politica che, proprio nei momenti di crisi, dovrebbe essere valorizzata. Lo stesso giudice costituzionale ha riconosciuto questo inconveniente sottolineando che il potere sostitutivo del governo «si ripercuote anche sugli equilibri della forma di governo regionale, a causa del perdurante esautoramento del Consiglio e della stessa Giunta a favore del Commissario ad acta»6. A dire il vero, pur evidenziando questi aspetti, la Corte costituzionale non ha provveduto a interpretare il dettato costituzionale nel senso di una maggiore incidenza delle decisioni politiche, anzi la giurisprudenza costituzionale sul punto è stata ondivaga e non è arrivata a chiarire definitivamente né quale soluzione fosse più conveniente o maggiormente in linea con le previsioni costituzionali contenute nell’art. 120 Cost. e in armonia con il dettato costituzionale, né quale potesse agire con maggiore efficacia per la tutela del diritto alla salute e dei vincoli di bilancio.

Di fatto, l’uso ricorrente e di lunga durata dei poteri sostitutivi non solo ha depotenziato la decisione politica regionale, ma ha legittimato un ritorno progressivo alla centralizzazione di molte delle decisioni della spesa sanitaria7, almeno fino a tempi più recenti quando la stessa giurisprudenza costituzionale ha delineato un quadro meno punitivo per le Regioni sia ribadendo la necessaria partecipazione delle stesse alle decisioni relative all’allocazione delle risorse in materia sanitaria, sia conferendo un ruolo centrale al principio di leale collaborazione, che le vede come soggetti attivi tanto quanto lo Stato.

Altra questione, non meno importante e di ordine più generale è quella che riguarda la scarsità delle risorse destinate alla tutela della salute8. A livello regionale la contrazione della spesa sanitaria è stata ancor più rilevante. Sovente è stata proprio la scarsità di fondi e di risorse a provocare una sorta di inerzia regionale che ha reso difficoltoso la soddisfazione di bisogni e i “diritti incomprimibili” e la garanzia di erogazione almeno del livello essenziale della tutela del diritto alla salute; in altre parole, in molti casi è stata proprio la contrazione dei finanziamenti statali (che costituiscono la gran parte del fondo sanitario regionale) a legittimare il potere sostitutivo. I LEA rappresentano un vero e proprio atto d’indirizzo politico del legislatore statale9, volto sia a bilanciare a monte risorse e tutele, sia a fissare un livello irrinunciabile della prestazione, che dovrebbe risultare uguale su tutto il territorio nazionale; sono però le Regioni a dare attuazione a quegli stessi livelli ognuna nel proprio territorio regionale e a conferire loro una priorità anche in termini di spesa sanitaria, tanto che la stessa Corte costituzionale ha ricordato come esse siano chiamate a individuare e a separare il fabbisogno finanziario destinato a quelle spese considerate incomprimibili da quello afferente ad altri servizi sanitari10. Come è stato bene esplicitato dalla dottrina, se è vero che «la determinazione dei LEA è un obbligo del legislatore statale, ... la sua proiezione in termini di fabbisogno regionale coinvolge necessariamente le Regioni»11.

Chiarito, perciò, il ruolo essenziale di entrambi gli enti territoriali, il potere sostitutivo dovrebbe essere esercitato attraverso l’elaborazione congiunta, nel rispetto del principio di leale collaborazione, di piani di rientro economico e finanziario appositamente adottati per le Regioni in dissesto finanziario e generalmente gravate da una eccessiva spesa sanitaria12.

L’importanza dell’erogazione dei LEA e di un livello omogeno di tutela della salute su tutto il territorio nazionale è stata di recente al centro di numerose decisioni della Corte costituzionale, nelle quali si è ribadito, sin dalla sentenza n. 275 del 2016, come questo diritto prevalga anche sul rispetto dell’equilibrio di bilancio. A tale proposito, il giudice costituzionale ha più specificamente illustrato come i LEA rappresentino una spesa incomprimibile, che deve essere necessariamente erogata13.

Spesso, dunque, la mancata o parziale erogazione dei livelli essenziali14 dipende da uno squilibrio finanziario, al quale la Costituzione pone attenzione non solo nella particolare condizione prevista nell’art. 120, ma attraverso un meccanismo di controllo che dovrebbe evitare l’attivazione di quella speciale procedura di ultima istanza. L’art. 20 della legge rinforzata n. 243 del 2012 e l’art. 1, co. 3 e 7 del d.l. n. 174 del 2012 (convertito in l. n. 213 del 2012) prevedono un controllo di legittimità-regolarità da parte della Corte dei conti anche sui bilanci degli enti del servizio sanitario e prevedono altresì il blocco della spesa da parte di questi ultimi in caso di violazione degli equilibri sanitari. Di recente, la Corte costituzionale ha statuito che tale controllo di legittimità-regolarità integra una funzione di tipo giurisdizionale, sicché la Corte dei conti può sollevare, in quel particolare giudizio, la questione di legittimità costituzionale di leggi statali e regionali per violazione dei parametri riguardanti non solo l’equilibrio di bilancio (artt. 81 e 97 Cost.), ma anche in combinato disposto con altre disposizioni costituzionali, tra i quali lo stesso art. 32 Cost.15. L’intento principale del giudice costituzionale è stato quello di dissipare l’ennesima zona d’ombra nel giudizio di costituzionalità, ma l’effetto sortito è stata l’attivazione di un controllo giurisdizionale che potesse affiancare quello politico del Governo che si attiva mediante il potere sostitutivo previsto dall’art. 120 Cost. Quest’ultimo è però un potere assai incisivo che si attiva in casi di estrema necessità e l’estensione dei controlli da parte ella orte costituzionale amplia il ventaglio di garanzie a disposizione per ovviare a violazioni del dettato costituzionale16.

Come si è già accennato, per quel che attiene ai poteri sostituivi in materia sanitaria, l’art. 120 Cost. afferma che questi si possono attivare da parte del Governo a tutela dell’unità giuridica o economica e dei livelli essenziali di prestazioni dei diritti. In altre parole, proprio affinché siano erogati almeno i livelli essenziali di assistenza in ambito sanitario il Governo è chiamato a sostituirsi all’ente in dissesto, elaborando piani di rientro adottati nel rispetto del principio della leale collaborazione con l’ente oggetto del controllo.

Tali piani di rientro dovrebbero avere il compito di razionalizzare la spesa e garantire l’erogazione dei LEA, che in tal modo dovrebbero trovare adeguata attuazione a costi minori di quelli garantiti dalle Regioni in dissesto finanziario. Si può pertanto affermare che il piano di rientro, come pure l’attività svolta dal commissario straordinario, sono finalizzati alla composizione dei diritti con i vincoli di bilancio17.

Il commissariamento dovrebbe intervenire per garantire prestazioni regionali paragonabili per quantità e qualità a quelle erogate sul territorio nazionale18. Anzi, come ha rilevato più volte la Corte costituzionale, da ultimo nella sent. n. 233 del 2019 relativa al commissariamento della regione Calabria, una delle funzioni prioritarie del commissario ad acta consiste nell’orientare la spesa sanitaria verso una maggiore efficienza, perché questa è la finalità principale del potere sostitutivo che costituisce un principio fondamentale della materia concorrente del coordinamento della finanza pubblica (art. 117, co. 3). La questione dei rapporti tra Stato, Regione Calabria e commissario ad acta era già stata tratteggiata dalla Corte nella sent. n. 200 del 2019 ove si chiarisce il ruolo di quest’ultimo, che è espressione del potere statale, ma è comunque tenuto a intessere un dialogo proficuo con la Regione in applicazione di un principio di sussidiarietà verticale19.

Il ripristino del livello essenziale di assistenza nelle Regioni in piano di rientro, affinché raggiungano lo stesso livello garantito sul territorio nazionale, è – come visto – affidato al Commissario straordinario.

I Livelli essenziali di assistenza avrebbero dovuto rappresentare lo strumento capace di garantire uno standard comune da opporre alla differenziazione regionale in quella ideale tensione tra unità e pluralismo territoriale, dettata dallo stesso art. 5 Cost.20; nella sostanza, più che poter contare su una “differenziazione verso l’alto”, ossia per la parte eccedente i LEA, si è dovuto constatare una difficoltà estrema nel garantire l’eguale accesso alle prestazioni sanitarie essenziali; le differenziazioni economiche e strutturali presenti nelle Regioni italiane hanno reso assai complessa quella prima fase volta al raggiungimento di un minimo di uniformità di accesso alle prestazioni.

Anzi, la disciplina dei piani di rientro ha talmente acuito tali differenze che alla tradizionale dicotomia tra Regioni a statuto speciale e ordinario possiamo ormai aggiungere anche un altro tipo di “specialità”, quella che riguarda il peculiare regime giuridico e finanziario ad hoc che assumono le Regioni in piano di rientro, condizione che ne riduce l’ambito di competenza e di autonomia21.

La Corte costituzionale inizialmente non ha scoraggiato né lo speciale regime, né la serie di compressioni finanziarie nell’erogazione delle prestazioni che esso comporta, a causa della sua esposizione finanziaria. Anzi, in tempi di crisi economica tali restrizioni sono state interpretate in modo estensivo e le prestazioni regionali in modo restrittivo, sicché, com’è noto, alle Regioni in piano di rientro è stato vietato di fornire prestazioni che eccedessero i LEA, interpretati, in tal modo, come meri livelli minimi di prestazione22.

Le prestazioni aggiuntive regionali – contenute nella legge della Regione Abruzzo n. 33 del 2012, che la Corte ha dichiarato non conforme all’art. 117, co. 3, e al piano di rientro 2007-2009 concordato con lo Stato a – compensavano mediante un rimborso le difficoltà cui si trovavano a far fronte i malati oncologici residenti nella Regione nella fruizione di trattamenti medici, radioterapici e di altra natura; si trattava cioè di ripristinare uguaglianza ed equità di trattamenti che la sola prestazione essenziale dello Stato non poteva garantire23; analogamente, è stata dichiarata incostituzionale la legge n. 10 del 2017 della Regione Campania per violazione degli artt. 81, co. 3, 117, co. 2, e 120. La legge regionale era finalizzata a incrementare i LEA sul territorio regionale mediante un accordo tra la ASL di Caserta e il Policlinico universitario dell’Università Luigi Vanvitelli di Caserta, al fine di utilizzare gli spazi e le prestazioni di queste strutture per ridurre le liste di attesa e garantire perciò un servizio equo ed efficiente. Trattandosi, però, di una Regione in piano di rientro, la giurisprudenza costituzionale, fino allora costante, vietava ogni forma di interferenza della legge regionale nelle decisioni riguardanti la materia sanitaria24. Pertanto, non poteva erogare alcuna prestazione aggiuntiva e nemmeno ampliare l’offerta dei livelli essenziali di assistenza garantiti dallo Stato, anche se questa estensione avrebbe potuto concorrere a ridurre le disuguaglianze e il disagio dei residenti nella Regione.

Egualmente, con sent. n. 199 del 2018 la Corte costituzionale ha ribadito l’incostituzionalità della l. reg. n. 26 del 2017, sempre della Regione Campania, che prevedeva interventi di reinserimento in favore delle persone in età evolutiva affette da patologie neuropsichiatriche o da disturbi dello spettro autistico.

In questo contesto, secondo il governo, la legge impugnata si poneva in contrasto con l’art. 120 Cost., perché avrebbe interferito con le funzioni del Commissario ad acta, funzioni che sono volte a garantire contemporaneamente l’unità economica e i LEA e che sono direttamente indicate dal piano di rientro, con il quale la legge regionale non si deve né sovrapporre, né interferire. Per questo la Corte ha rilevato una violazione dell’art. 117, co. 3, Cost., nello specifico, del piano di rientro dal disavanzo sanitario, considerato vero e proprio principio fondamentale in materia di coordinamento della finanza pubblica. Ciò è stato rimarcato dalla Corte costituzionale in diverse occasioni e, in particolare, si è ricordato che il Consiglio regionale non può nemmeno disciplinare con legge materie interessate dal piano di rientro senza incorrere nella violazione di quello stesso principio di coordinamento della finanza pubblica e che, anzi, «il divieto di interferenza con le funzioni commissariali si traduce, dunque, in un “effetto interdittivo” di qualsiasi disposizione incompatibile con gli impegni assunti ai fini del risanamento economico-finanziario del disavanzo sanitario regionale». L’argomentazione utilizzata dai Giudici è che eventuali decisioni del legislatore regionale possono incidere «in maniera disarmonica rispetto alle scelte commissariali e, dunque, indirettamente ostacolare l’unitarietà dell’intervento»25.

L’effetto interdittivo nei confronti di qualunque azione da parte degli organi regionali è ribadito anche dalla sent. n. 247 del 2018 nella quale la Corte costituzionale ha aggiunto che la legge regionale non solo non deve invadere il campo riservato al piano di rientro in materia di LEA, ma deve anche evitare una qualunque sovrapposizione con le competenze e il mandato del Commissario straordinario, considerandolo così estraneo agli organi della Regione, la quale si dimostra così del tutto esautorata dalle decisioni di politica sanitaria26.

Viene da sé che dal punto di vista della decisione politica ciò comporta qualche perplessità anche adottando una interpretazione estensiva dell’art. 120 Cost. È costituzionalmente legittimo interdire organi politici e rappresentativi per un tempo lungo, quale è quello dei piani di rientro, come minimo triennale, ma nella gran parte dei casi prolungati fino ai dieci anni? Può una questione finanziaria, per quanto fondamentale, comprimere in modo così ampio l’autonomia del legislatore regionale?

Le esigenze di bilancio, dunque, nonostante l’affermazione considerata storica, da parte della Corte costituzionale, secondo la quale sono i diritti che prevalgono sul bilancio, non solo hanno spesso travalicato quelle di eguaglianza e di equità del SSN, ma hanno svilito la rappresentanza politica regionale e la conseguente responsabilità politica che da essa ne deriva27. Così facendo, però, si è snaturata la finalità del regionalismo, che è anche quella di declinare sul territorio prestazioni commisurate alle peculiarità geografiche e politiche, tentando di mettere in atto politiche perequative28.

Le Regioni in piano di rientro subiscono pertanto un regime punitivo non solo perché è previsto un ritorno delle loro competenze in capo allo Stato29, ma per il fatto – ben più rilevante – che le prestazioni che possono essere erogate sul loro territorio sono limitate – nella migliore delle ipotesi – a quelle essenziali e uniformi, non certo sufficienti per colmare le differenze e le carenze di Regioni così distanti per popolazione, reddito e risorse. In linea generale, le Regioni che presentano disavanzi maggiori scontano condizioni oggettive di maggiore povertà, di più bassi redditi pro capite oppure si tratta di Regioni la cui popolazione è più anziana e richiede perciò maggiori spese per la sanità; in questi casi, il deficit non è stato soltanto causato da una cattiva gestione, ma da difficoltà intrinseche che non posso essere superate erogando solo le prestazioni di livello essenziale e uniforme; il superamento della condizione di povertà richiederebbe, invece, maggiori e differenziati investimenti nelle Regioni più fragili. Solo così sarebbe possibile garantire le finalità dello Stato sociale, che è chiamato ad assicurare l’uguaglianza sostanziale tra i cittadini30. Inoltre, come è stato acutamente osservato, i piani di rientro, proprio perché si limitano a operare dei tagli e a svolgere funzioni di natura amministrativa, non sono idonei ad assolvere una più incisiva finalità di superamento delle carenze organizzative e strutturali, che richiederebbero scelte di natura politica volte a ripensare l’intera organizzazione sanitaria regionale delle Regioni in deficit31. I piani di rientro si assumono il compito di colmare il deficit, ma non ne individuano le cause da eradicare al fine di evitare che si ricada negli stesi errori e nelle stesse condizioni di eccessiva esposizione finanziaria; ciò è dimostrato anche dal fatto che piani di rientro ormai decennali non hanno ancora risolto i problemi di deficit di molte Regioni proprio perché non risolvono questioni strutturali e semmai, per una strana eterogenesi dei fini, possono rappresentare – a causa dei tagli che impongono – un effetto moltiplicatore di disuguaglianze e privazioni in Regioni che già scontano condizioni di sanità diseguale.

Il quadro differenziato in materia di erogazione delle prestazioni e di ripristino di condizioni eguali di accesso alla tutela della salute è stato ulteriormente accentuato dall’entrata in vigore della l. cost. n. 1 del 2012, che non solo ha introdotto in Costituzione un nuovo principio costituzionale, quello dell’equilibrio di bilancio, ma ha anche modificato l’art. 119 Cost., nel senso di un maggiore rigore per i conti regionali. L’equilibrio dei conti pubblici, durante l’ultima crisi finanziaria, è stato considerato principio talmente fondamentale da prevalere nel bilanciamento con altri interessi e soprattutto nei confronti dei diritti32, che avevano già subito un attacco in termini di minore tutela, dovuta alle minori entrate fiscali a un finanziamento più scarso che la crisi ha comportato. Tutti questi fattori hanno contribuito a ricentralizzare la finanza regionale e la stessa tutela dei diritti, ancor prima della effettiva entrata in vigore della legge costituzionale e della legge rinforzata n. 243 del 2012, avvenuta a partire dal 201433. Non è dunque eccessivo ritenere che le Regioni in piano di rientro rappresentino una ulteriore forma di allontanamento da quei principi di uguaglianza ed equità territoriali che il legislatore della l. n. 833 del 1978, istitutiva del SSN, aveva immaginato.

I tagli che il commissariamento porta con sé sono di notevole entità e un ulteriore fattore di disuguaglianza che riguarda le Regioni in piano di rientro è l’introduzione in gran parte di esse di forme di partecipazione diretta alla spesa sanitaria da parte dei cittadini, sia mediante il pagamento di una quota fissa, sotto forma di ticket sanitario, sia attraverso l’adozione dell’aliquota massima dell’addizionale regionale Irpef34. La incisiva compartecipazione del singolo alla spesa sanitaria costituisce una pesante deroga al principio di equità e di universalità del servizio sanitario, perché finisce col penalizzare maggiormente i meno abbienti, costringendoli, in casi estremi, persino alla rinuncia alle cure35.

La Corte costituzionale in un primo momento ha avallato l’intento del legislatore, che ha progressivamente trasformato i ticket da strumento per il contenimento della spesa pubblica a strumento di compartecipazione della stessa. Comunque si voglia considerare il ticket sanitario, esso incide sull’eguaglianza e l’equità delle prestazioni senza che sia provata la sua efficacia in termini di contenimento della spesa; infatti, esso incide sulla spesa sanitaria annua coprendo meno del 3% del gettito di compartecipazione degli utenti36. Tale inconveniente è stato correttamente segnalato nel documento che contiene il Patto della salute valido per il biennio 2014-2016, che all’art. 8 sollecita una revisione di questo strumento, affinché non si trasformi in una barriera per l’accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie.

La legge ha alternato in modo ambiguo e senza continuità o logica disposizioni che prevedevano dovesse essere il Presidente della Regione a rivestire il ruolo di commissario ad acta, ad altre che disponevano dovesse essere una figura terza ed esterna rispetto ai ruoli politici assunti in Regione, in ragione del fatto che proprio le decisioni politiche potevano in qualche modo aver contribuito al dissesto finanziario37.

Non si è trattato di questioni di poco conto: la scelta di un commissario che fosse del tutto estraneo all’attività della Regione e soprattutto fosse una figura del tutto disgiunta dal Presidente della Regione era stata operata al fine di evitare che gli errori già commessi potessero essere ripetuti nel tempo, ossia che una giunta già implicata nel deficit, e che anzi aveva concretamente contribuito a creare un disavanzo oppure a implementarlo, si trovasse successivamente a doverlo gestire. Tuttavia, una certa ambiguità resta nella figura del Commissario, che la Corte ha definito «organo straordinario dello Stato»38. Tale definizione, infatti, contribuisce a stravolgere la ripartizione di funzioni tra gli organi regionali e tra questi e gli organi statali, creando sulla carta un ruolo ibrido e di incerta natura. Egualmente ibride e avvolte da una fitta nebbia sono anche le attività che il Commissario è chiamato a svolgere: per principio dovrebbe trattarsi di funzioni di natura amministrativa, ma nella sostanza spesso esse sconfinano in quelle legislative39.

Per altro verso, però, sussistono una serie di motivazioni non meno rilevanti, che inducono a sostenere la tesi opposta e a difendere la fusione della figura del Presidente di Regione con quella del Commissario ad acta. Coloro che sostengono l’efficacia del doppio ruolo del Presidente regionale ritengono che anche quando questi potesse aver contribuito al dissesto finanziario o non fosse riuscito a contenerlo e a invertire la rotta, dovrebbe comunque essere investito del compito di risanamento. Ciò soprattutto per il fatto che in capo a quel Presidente e a quella Giunta resta la responsabilità politica, la quale in alcun modo può essere fatta ricadere su un organo tecnico ed esecutivo del piano elaborato da Stato e Regione, quale è un Commissario ad acta.

Sebbene la sent. n. 19 del 2019 non sia riferibile a questo preciso problema, può essere qui ricordata, perché ribadisce che le scelte specifiche di risanamento debbano afferire al legislatore e dunque al potere politico. È pertanto un organo politico regionale che deve decidere come intervenire, mentre lo Stato e gli organi tecnici possono sostenere e coadiuvare quelle scelte intervenendo con controlli penetranti ed efficaci. In altre parole, le scelte di risanamento devono avere una natura politica e tali devono restare le scelte relative alle priorità nelle tutele e nei tagli che esse contengono, trattandosi di scelte di indirizzo politico che investono la responsabilità politica degli organi della Regione40.

Inoltre, nel regime di ristrettezza finanziaria, come recentemente ha fatto notare la difesa della Regione Molise, il risparmio di risorse che il Presidente di Regione può garantire rivestendo anche la funzione di commissario ad acta costituirebbe quantomeno un segnale di attenzione per le finanze regionali41.

Nonostante ciò, la normativa, come si diceva, ha oscillato tra l’investitura tecnica e quella politica del commissario. L’art. 2 della l. 23 dicembre 2009, n. 191, nel testo precedente le modifiche apportate dalla legge 23 dicembre 2014, n. 190, disponeva che «il Consiglio dei ministri, in attuazione dell’articolo 120 della Costituzione, nomina il presidente della regione commissario ad acta per la predisposizione, entro i successivi trenta giorni, del piano di rientro e per la sua attuazione per l’intera durata del piano». Inoltre, sempre il Consiglio dei Ministri, come prevede il d.l. n. 159 del 2007 all’art. 4, anche dopo l’inizio della gestione commissariale, e sempre «al fine di assicurare la puntuale attuazione del piano di rientro», può nominare «uno o più sub commissari di qualificate e comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria, con il compito di affiancare il commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere in esecuzione dell’incarico commissariale». Pertanto, la Regione sarebbe così dotata sia di un organo tecnico, sia di un organo politico. Quanto al rapporto tra commissario e sub-commissario, sempre l’art. 4, co. 2, in esame stabilisce che «i sub commissari svolgono attività a supporto dell’azione del commissario, essendo il loro mandato vincolato alla realizzazione di alcuni o di tutti gli obiettivi affidati al commissario con il mandato commissariale».

Com’è evidente, dunque, la gestione commissariale disegnata dall’art. 4, co. 2, ha una struttura tendenzialmente duale. Il sub commissario, infatti, rappresenta la componente squisitamente tecnica, mentre il commissario – da individuarsi nella persona del Presidente della Regione interessata – costituisce l’elemento di raccordo politico-decisionale con l’istituzione regionale.

In questo quadro normativo si inseriva la legge 23 dicembre 2014, n. 190, che ha introdotto il principio dell’incompatibilità tra la nomina a commissario ad acta e l’affidamento o la prosecuzione di qualsiasi incarico istituzionale presso la Regione soggetta a commissariamento42.

Successivamente, però, l’art. 1, co. 395, della l. 11 dicembre 2016, n. 232, stabiliva che «le disposizioni di cui al comma 569 dell’articolo 1 della legge 23 dicembre 2014, n. 190» – citato al paragrafo precedente – «non si applicano alle Regioni commissariate ai sensi dell’articolo 4, comma 2, del decreto-legge 1º ottobre 2007, n. 159, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 novembre 2007, n. 222». Per tali Regioni, infatti, «il Comitato e il Tavolo tecnico […], con cadenza semestrale, in occasione delle periodiche riunioni di verifica, predispongono […] una relazione ai Ministri della salute e dell’economia e delle finanze, da trasmettere al Consiglio dei ministri, con particolare riferimento al monitoraggio dell’equilibrio di bilancio e dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, anche al fine delle determinazioni di cui all’articolo 2, comma 84, della legge 23 dicembre 2009, n. 191». La nomina a commissario ad acta per la predisposizione, l’adozione o l’attuazione del piano di rientro non era più «incompatibile con l’affidamento o la prosecuzione di qualsiasi incarico istituzionale presso la regione soggetta a commissariamento» (art. 1, co. 569, primo periodo).

L’art. 25-septies, co. 1, del d.l. 23 ottobre 2018, n. 119, convertito, con modificazioni, con l. 17 dicembre 2018, n. 136, aveva reintrodotto l’incompatibilità fra la nomina a commissario ad acta e l’affidamento o la prosecuzione di qualsiasi incarico istituzionale presso la Regione e ha disciplinato l’efficacia temporale della modifica introdotta, disponendo che essa si applicava, retroattivamente, «anche agli incarichi commissariali in atto, a qualunque titolo, alla data di entrata in vigore del presente decreto». Per di più, la norma ha imposto al Consiglio dei Ministri di provvedere «entro novanta giorni […] alla nomina di un commissario ad acta per ogni regione in cui si sia determinata l’incompatibilità del commissario con il Presidente della Regione, il quale resta comunque in carica fino alla nomina del primo». La Corte costituzionale con sent. n. 247 del 2019 ha però dichiarato incostituzionale tale articolo, sicché l'incompatibilità non può essere fatta valere anche retroattivamente. Tuttavia, nella successiva sent. n. 255 dello stesso anno, il giudice costituzionale, in un giudizio per conflitto di attribuzione, non solo dichiarava che spettava allo Stato la nomina del commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro della Regione Molise, ma sosteneva nella motivazione che «non essendovi obbligo ex lege di nominare il Presidente della Regione commissario ad acta, da un lato, e sussistendo i presupposti per instaurare e mantenere il commissariamento della Regione, dall’altro, deve concludersi che la scelta di far cadere la nomina su persona diversa dal Presidente della Regione non risulta lesiva delle attribuzioni regionali»43. Pertanto, resta una facoltà quella di nominare il Presidente di Regione commissario ad acta, ma ciò non costituisce né un obbligo per lo Stato, né una regola. Di certo la stratificazione di norme e di giurisprudenza così contradditoria non solo non giova in termini di certezza del diritto ma potrebbe creare il precedente per una differenziazione tra Regioni anche sotto questo profilo, prospettando così commissari di diversa natura.

Di fatto, quando si adotta la separazione tra i due ruoli, conferendo al Commissario ad acta un ruolo tecnico, si esautorano gli organi regionali da scelte politiche in materia sanitaria, perché le funzioni politiche residuali sono scarse e sottoposte al vaglio del commissario e limitate nelle finalità, poiché non devono comportare nuove spese. In queste condizioni, è facile che sia disattesa l’esigenza che più volte la Corte ha manifestato di garantire una equa distribuzione delle risorse anche nei piani di rientro attraverso l’erogazione dei LEA. Per garantire quella che si prospetta come una vera e propria quadratura del cerchio, si dovrebbe elaborare il piano e poi attuarlo vagliando scelte politiche oculate, prospettando tagli alla spesa non lineari e limitati alle forme di assistenza e di cura considerate non essenziali per quella specifica Regione. Se è vero che l’elaborazione del piano di rientro spetta allo Stato e alle Regioni in un regime di leale collaborazione, è però nell’attuazione dello stesso che si può valutare la bontà delle scelte operate e semmai correggere il tiro; è in questo frangente che le scelte si rivelano così altamente discrezionali tanto da non poter essere affidate a un organo tecnico.

Il decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35, convertito con modiche dalla legge di conversione 25 giugno 2019, n. 60, recante «Misure emergenziali per il servizio sanitario della Regione Calabria e altre misure urgenti in materia sanitaria», introduce alcune novità in merito all’erogazione dei LEA. L’art. 6-bis istituisce una unità di crisi composta da dirigenti del Ministero e da esperti, che è chiamata a trasmettere al Commissario straordinario e al Commissario ad acta una relazione sullo stato dell’erogazione delle prestazioni cliniche, con particolare riferimento alla condizione dei servizi e delle dotazioni tecniche, ed evidenziando altresì gli eventuali scostamenti dagli standard necessari a garantire i livelli essenziali di assistenza e gli interventi organizzativi necessari al loro ripristino.

Il decreto dispone un regime di controlli più attento sui direttori generali, i quali possono essere sostituiti da commissari straordinari che rispondono al commissario ad acta. Queste due figure commissariali effettuano entrambe uno stretto controllo sull’attività dei Direttori amministrativi e direttori sanitari degli enti del Servizio sanitario regionale (art. 4). Il risanamento finanziario, però, non è più affidato solo ai poteri straordinari del commissario ad acta, ma nello stesso decreto è menzionato il controllo della sezione regionale della Corte dei conti, riconoscendo l’importanza di un controllo costante e ordinario che deve coordinarsi con quello straordinario esercitato dal commissario ad acta e dai commissari appunto straordinari. Il controllo è altresì affidato anche ad altri enti, quali l’Agenas, che è organo di supporto tecnico dei servizi sanitari dello Stato e delle Regioni, e al collegio sindacale. Emerge anche in questa occasione una nuova concezione del regime dei controlli, che in modo sempre più incisivo vede un ruolo attivo da parte della Corte dei conti anche in ambito sanitario e di enti legati al Ministero della salute.

Quanto, invece, all’impressione che si può trarre dalla lettura delle più recenti decisioni della Consulta riguardanti la tutela della salute e l’equilibrio finanziario, il giudice costituzionale sembra essere sempre più pronto a dichiarare l’incostituzionalità di previsioni di bilancio che manchino di trasparenza in ordine al reperimento effettivo di risorse volte a soddisfare tali diritti; questi ultimi si sottraggono perciò a vincoli stringenti di bilancio, almeno per quel che riguarda il loro nucleo incomprimibile, riconducibile per gran parte della dottrina ai LEA44. In tal modo e così interpretati, questi ultimi non si riducono più necessariamente a una dimensione minima del diritto ma sembrano potersi ricondurre a un cosiddetto nucleo essenziale del diritto e l’essenzialità che non è termine giuridico in sé può essere ricondotta a una valutazione politica. Questa linea di tendenza della giurisprudenza più recente della Corte costituzionale rappresenta una vera e propria rivoluzione copernicana, perché legge in modo assolutamente nuovo il vincolo di bilancio inserito in Costituzione nel 2012.

Questo filone giurisprudenziale era stato inaugurato con la sent n. 10 del 2016, nella quale il giudice costituzionale aveva dichiarato incostituzionale la legge finanziaria della Regione Piemonte per il 2014 e la legge pluriennale di bilancio per gli anni 2014-2016 per violazione del principio di uguaglianza, nella parte in cui le due disposizioni non conferivano risorse adeguate agli enti locali, finalizzate a garantire la tutela dei diritti sociali45. Questa interpretazione alla luce dell’art. 3 Cost. e in armonia con l'incomprimibile tutela dei diritti, è stata successivamente confermata in modo più esplicito dalla sent. n. 275 del 2016, più celebre della prima grazie a una felice formula letterale che ha saputo esprimere in modo più incisivo il fatto che i diritti siano destinati a prevalere sulle regole di bilancio46. La rivoluzione consiste nel leggere i vincoli di bilancio a protezione e a garanzia dei diritti. Ogni sforamento dall’equilibrio di bilancio sottrae risorse per l’attuazione dei diritti ed esplicita una responsabilità politica che può essere fatta valere nei confronti di quelle maggioranze e di quel legislatore che non utilizza in modo corretto le risorse e non ottempera alle prescrizioni della Carta costituzionale, che va letta come una ricerca costante di un giusto contemperamento tra risorse e diritti; la sincerità dei bilanci è considerata alla stregua di un bene pubblico proprio per questi motivi.

Nelle ultime decisioni la Corte ha tentato di rispondere alla sfida che consiste nel raggiungere gli obiettivi di bilancio senza rinunciare alla tutela dei diritti. Nell’ultimo biennio, infatti, si è nuovamente pronunciata sui rapporti tra Stato e Regioni in materia di LEA e, sul rapporto tra questi, i vincoli di bilancio e i piani di rientro47. In molte sentenze la Corte ha ribadito la necessità di «un leale confronto sui fabbisogni e sui costi che incidono sulla spesa costituzionalmente necessaria, tenendo conto della disciplina e della dimensione della fiscalità territoriale nonché dell’intreccio di competenze statali e regionali in questo delicato ambito materiale»48. Nella sent. n. 197 del 2019 il giudice costituzionale, dichiarando incostituzionali le norme programmatiche della legge di bilancio della Regione Sicilia per il 2018 (art. 34 e 35 l. siciliana n. 8 del 2018), non ha mancato di ricordare che «la trasversalità e la primazia della tutela sanitaria rispetto agli interessi sottesi ai conflitti tra Stato e Regioni in tema di competenza legislativa, impongono una visione teleologica e sinergica della dialettica finanziaria di questi soggetti , in quanto coinvolgente l’erogazione di prestazioni riconducibili al vincolo di cui all’art. 117, comma 2, lettera m), Cost.», e il legislatore deve premurarsi che l’attuazione dei LEA non sia meramente programmatica ma sia reale, al fine di realizzare quella garanzia dei diritti incomprimibili già enunciata nella sent. n. 275 del 201649. Nella stessa sentenza il giudice costituzionale ha ricordato come la compartecipazione al finanziamento dei LEA debba provenire sia dallo Stato, sia dalle Regioni, seguendo il principio di leale collaborazione, sebbene la determinazione dei livelli essenziali spetti allo Stato, e ha altresì rammentato che i costi di questi ultimi devono essere evidenziati e separati dagli altri costi sia nei bilanci dello Stato, sia in quelli della Regione50.

Nel conflitto di attribuzione deciso con la sent. n. 200 del 2019, relativo alla nomina del Commissario ad acta della Regione Calabria, la Corte ha trovato l’occasione per ribadire che la disciplina del commissariamento è improntata non a una piena sostituzione dello Stato alle Regioni, ma a un costante confronto collaborativo tra livello statale e regionale, che si estrinseca proprio nell’azione congiunta del «Comitato paritetico permanente per la verifica dei Livelli essenziali di assistenza» e del «Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti» regionali, istituiti dagli artt. 9 e 12 dell’Intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del 23 marzo 2005: organismi la cui stessa composizione, improntata a una compenetrazione tra la componente statale e quella regionale, garantisce di per sé il pieno coinvolgimento della Regione in merito all’analisi dell’andamento del proprio piano di rientro51, rispondendo così alle critiche dell’eccessiva esposizione statale nell’utilizzo del potere sostitutivo per tempi non brevi e puntuali come l’art. 120 Cost. prevedrebbe. Il giudice costituzionale si preoccupa, inoltre, di sottolineare il fatto che la nomina dei sub commissari e del commissario sia una competenza dello Stato, potendo la Regione intervenire nei piani di rientro con altri e diversi strumenti.

La Corte, con sent. n. 233 del 2019 – nella quale per la prima volta ha ammesso l’esercizio del potere sostitutivo mediante atto legislativo – ha dichiarato infondate le questioni di legittimità costituzionale prospettate dalla regione Calabria in merito al decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35, convertito con modificazioni nella legge n. 60 del 2019, in riferimento agli artt. 81 e 97 Cost. e 120 Cost. per ciò che atteneva all’estensione dei poteri dei vari commissari, ad acta e straordinari. La Calabria, infatti, non aveva raggiunto il punteggio minimo che indica il soddisfacimento dei livelli essenziali di assistenza, come era stato più volte riscontrato dai Tavoli di verifica degli adempimenti e dal Comitato permanente per la verifica dei LEA nella seduta congiunta del 4 aprile 2019. Da ciò conseguiva «la straordinaria necessità ed urgenza di adottare misure in materia di carenza di personale sanitario, di formazione sanitaria, di carenza di medicinali e altre misure, tutte volte a garantire e a promuovere la continuità nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza e ad assicurare una maggiore efficienza e funzionalità del Servizio sanitario nazionale, nonché una migliore erogazione delle prestazioni, rispondendo in maniera sempre più adeguata alle esigenze dell’utenza»52. In altre parole, il ruolo dei commissari previsto dal decreto è legittimato da tale situazione emergenziale, che non può che richiedere strumenti straordinari. E lo scopo primario che la Corte evoca non è tanto il ritorno all’equilibrio di bilancio, che pure è un principio costituzionale rilevante nei piani di rientro, ma la legittimazione della deroga alla competenza legislativa delle Regioni, in favore di quella dello Stato, «è ammessa nei limiti necessari ad evitare che, in parti del territorio nazionale, gli utenti debbano assoggettarsi ad un regime di assistenza sanitaria inferiore, per quantità e qualità, a quello ritenuto intangibile dallo Stato»53.

E visti gli scarsi risultati ottenuti dalla Regione in materia di tutela della salute e dei suoi livelli essenziali, non solo la determinazione dei LEA, ma la loro stessa attuazione è stata rimessa allo Stato, che dunque non esercita solo i poteri conferiti dall’art. 120 Cost.

I piani di rientro, disciplinati prima dalla Legge finanziaria 2005, la n. 311 del 2004, e poi dalla Legge finanziaria del 2007 (Legge n. 27 dicembre 2006, n. 296) sono stati utilizzati con una estrema frequenza e solo in tempi recentissimi le critiche formulate dalla dottrina cominciano a farsi strada, ricordando la loro scarsa utilità ed efficacia in termini di recupero di un equilibrio finanziario. A tale proposito, alcune Regioni hanno visto menomate le loro competenze a causa di piani di rientro particolarmente draconiani, senza che questo abbia comportato un vantaggio in termini di riequilibrio di bilancio o di prestazioni erogate nel territorio regionale. Inoltre, sebbene la Corte di recente sembra sostenere il contrario, lo scopo dei piani di rientro è stato a lungo di natura finanziaria, ossia riconducibile a tagli della spesa pubblica Depone in tal senso il fatto che il piano di rientro sia affidato al Commissario ad acta e che la giurisprudenza costituzionale abbia più volte confermato come questo ruolo sia del tutto estraneo a quello delle decisioni politiche54. Anche quando fosse il Presidente della Regione a rivestire il ruolo del commissario ad acta, la separazione delle funzioni garantirebbe egualmente un ruolo tecnico nella veste di commissario e l’esito cui si giungerebbe sarebbe comunque quello di una totale dismissione del meccanismo della responsabilità politica per quel che attiene all’attuazione del piano55. Ne consegue che su una materia così rilevante, quale è la tutela della salute, i rappresentanti regionali liberamente eletti non possono intervenire per quel che attiene all’attuazione dei piani di rientro, sebbene – a dire il vero – abbiano concorso alla predisposizione del piano stesso insieme agli organi statali.

Il rimedio sembrerebbe potersi rintracciare in un coinvolgimento più ampio delle Regione non solo nell’elaborazione del piano di rientro, ma anche in quello delle forme di attuazione dello stesso che non sempre sono di natura meramente amministrativa e che richiedono anche nella fase attuativa valutazioni e scelte politiche; ciò dovrebbe essere bilanciato da una sempre più intensa valorizzazione del sistema dei controlli, quali quelli assegnati alle Sezioni regionali della Corte dei conti nel giudizio di legittimità-regolarità sui bilanci degli enti del sistema sanitario (ex art. 1, co. 3 e 7 del D.L. 10 ottobre 2012, n. 174, convertito in l. n. 213 del 7 dicembre 2012). Questa recente forma di controllo, non a caso adottata dopo l’introduzione dell’equilibrio di bilancio in Costituzione, permette di evidenziare squilibri di bilancio e in alcuni casi di evitare che si arrivi a condizioni di disavanzo per le quali diventa necessario provvedere con i piani di rientro o con un peculiare commissariamento. La valorizzazione sembra ormai avviata, tanto che la recente giurisprudenza costituzionale, inaugurata con la cosiddetta sentenza di S. Valentino (la n. 18 del 2019), ha ammesso il ricorso in via incidentale della Corte dei conti proprio su tale controllo di legittimità-regolarità. Ciò estende il campo di azione della Corte costituzionale, potendo così delibare leggi che incidono negativamente sui bilanci e che altrimenti non avrebbero avuto modo di essere sottoposte al giudizio di costituzionalità. In altre parole, l’estensione dei controlli di legalità-regolarità e di legittimità potrebbero, almeno sulla carta, intervenire prima che le condizioni finanziarie delle Regioni siano talmente compromesse da richiedere in extremis l’intervento dei piani di rientro e del commissariamento.

Come si è già accennato, tali interventi di natura giurisdizionale non possono essere considerati sostitutivi di quelli politici tout court; tuttavia, il fatto che dal 2012 sia previsto un controllo sui bilanci preventivi e sui rendiconti consuntivi, ossia di legalità-regolarità sui bilanci degli enti del sistema sanitario da parte delle sessioni regionali della Corte dei conti e sia contemplato persino un blocco della spesa in caso di violazione degli equilibri finanziari56 sta a significare che il legislatore, per salvaguardare un controllo attento non solo della spesa degli enti locali, ma in modo specifico di quella sanitaria, ha provveduto ad affiancare alla sfera decisionale politica un controllo che verificasse la corretta gestione delle risorse, pertanto non in sostituzione, ma semmai a presidio e in sinergia con le scelte politiche57.

Tale sinergia, se correttamente applicata, potrebbe ovviare a quella che in passato si è manifestata come una costante estromissione cui sono state sottoposte le istituzioni regionali quando si è attivato il piano di rientro. I poteri sostitutivi che ne conseguono, per quanto rispettosi del principio della leale collaborazione e di quello della tutela dell’unità giuridica ed economica, entrambi prescritti dall’art. 120 Cost.58, si traducono pur sempre in misure straordinarie ed emergenziali59 che, per definizione, devono essere limitate nel tempo e che non lasciano spazio a correttivi efficaci e volti a ripristinare una autonoma e sana gestione dei conti pubblici regionali.

Quanto invece alla tutela e all’attuazione dei LEA, un accurato paper della Banca d’Italia, pubblicato nel marzo 201860, ha dimostrato come le soluzioni adottate nei piani di rientro abbiano giovato in un primo triennio solo su un piano prettamente economico-finanziario, senza intervenire però sugli squilibri strutturali che affliggono le Regioni, e come pertanto l’erogazione dei LEA sia solo de ttata da misure straordinarie e dai poteri sostitutivi ex art. 120 Cost. Quando tali poteri vengono meno e si ripristinano le ordinarie competenze, gli squilibri riemergono in tutta la loro ampiezza sia dal punto di vista quantitativo, sia qualitativo. E, non da ultimo, tornare alle ordinarie competenze e uscire dal piano di rientro si rivela di per sé un’impresa, poiché richiede l’adozione di procedure farraginose e complesse61.

Di fatto, tutto ciò dimostra come i piani non possano sostituire il profilo della decisione politica; essi, infatti, non possono certo essere chiamati a comporre gli interessi in gioco, né a preparare il terreno per un successivo ritorno alla normalità, che richiede l’individuazione di una scala di priorità nelle scelte, anche in quelle sanitarie.

Non possono cioè sostituirsi all’elaborazione di un indirizzo politico regionale.

Non da ultimo, spesso la tecnicità dei piani è stata solo apparente, poiché non sono stati infrequenti i casi in cui i tagli lineari alla spesa adottati nei piani di rientro regionali si sono indirizzati soprattutto verso le strutture sanitarie pubbliche, lasciando inalterate le dotazioni delle strutture private e in convenzione62. Questo ha comportato un sacrificio maggiore per quei presidi sanitari che sono dei veri e propri beni pubblici a servizio dell’intera collettività e dimostra che i piani possono adottare anche scelte politiche surrettizie, non corredate però di una corrispondente responsabilità politica.