As políticas públicas são a realidade objetiva que emerge de um processo que tem por base um problema público relevante que capta a atenção de atores políticos institucionais, que atuam através de ações racionais visando a sua solução ou mitigação e a sua execução, com a finalidade de modificar ou direcionar comportamentos sociais, utilizando, para o efeito, recursos públicos. Elas representam um conjunto de ações, decisões e iniciativas governamentais que têm por objetivo responder a problemas específicos que abrangem todas as áreas, desde o bem-estar social, desenvolvimento económico, finanças, educação, saúde e ambiente, entre outras (HILL; VARONE, 2016). De acordo com Howlett, et al. (2020), o governo é o ator central em matéria de políticas públicas, nomeadamente pela opção que toma em um determinado trajeto (intervenção prioritária em detrimento de outra) ou a não intervenção, que é por norma consciente e não uma ausência de ação.

As políticas públicas constituem processos complexos e multidimensionais que se desenvolvem em múltiplos níveis de ação/decisão, seja a nível local, regional, nacional ou transnacional. Podem assumir a forma de leis, regulamentos, programas e iniciativas destinadas a regular, prescrever, influenciar ou controlar determinados aspetos da vida pública, sempre com o objetivo final de fomentar o bem-estar dos cidadãos, fazer face aos desafios sociais e de promover o bem comum (HILL; VARONE, 2016). Elas são essenciais para estabelecer um quadro que oriente as ações de todos os stakeholders, v. g. governo, administração pública, cidadãos e demais entidades públicas/privadas, incluindo grupos de interesse, com o objetivo de resolver problemas públicos e de promover a distribuição de poder e recursos (ARAÚJO; RODRIGUES, 2017).

O desenvolvimento de políticas públicas é um processo contínuo que envolve diversos atores desde os decisores políticos à opinião publica e outras partes interessadas. Tem ainda em conta os recursos disponíveis, as restrições legais, considerações económicas, necessidades sociais e o impacto previsto na sociedade (HILL; VARONE, 2016).

As políticas públicas podem também ser categorizadas de diferentes formas, em função dos vários critérios e dimensões associadas:

Independentemente da classificação atribuída, a eficácia das políticas públicas é frequentemente analisada através de avaliações e ajustamentos contínuos para garantir que cumprem os objetivos pretendidos (HILL; VARONE, 2016). É neste seguimento que se destaca a análise das políticas públicas.

Partindo dos princípios de Lasswell, Simon, Lindblom e Easton foram desenvolvidos vários modelos teóricos de análise de politicas públicas: 1) o modelo sequencial ou do ciclo político; 2) o modelo dos fluxos múltiplos; 3) o modelo do equilíbrio interrompido 4) o quadro teórico das coligações de causa ou de interesse e o modelo do caixote do lixo. Estes modelos são logicamente mais coerentes e abrangentes, baseados em proposições empíricas verificáveis e mais usados na literatura (BIRKLAND, 2020; MULLER, 2010; SABATIER, 2007), dada a sua adaptabilidade e replicabilidade em diferentes contextos. Além disso, todos estes modelos têm em comum o facto de partirem da ideia de um problema público, com vista à procura da solução. Contudo, ainda que tenham a mesma finalidade, orientam-se com base em diferentes pressupostos que os distinguem.

Para o objetivo do presente estudo, abordamos a perspetiva do ciclo clássico de políticas públicas, ou seja, o modelo, baseado no modelo de etapas inicialmente proposto por Laswell, em 1948, as políticas públicas são construídas tendo por base um processo linear desenvolvidos por etapas em torno de um ciclo político que se repete (ARAÚJO; RODRIGUES, 2017). Este processo de construção de políticas públicas (ciclo das políticas públicas, veja-se figura 1), de acordo com Secchi (2017), proporciona uma visualização mais simples e lógica do processo, pelo facto de apresentar um conjunto de fases sequenciais e independentes.

Ainda que o processo de construção de políticas em si possa ser dinâmico, esta abordagem proporciona uma forma estruturada de conceptualizar estas fases, partindo do agendamento (identificação de um problema que requer a obtém a atenção de um governo); passando pela formulação (desenvolvimento de soluções ou opções políticas com vista à resolução do problema identificado); pela tomada de decisão (seleção da opção mais relevante/funcional); pela implementação (passando para a ação, na qual a politica é posta em prática) e terminando na avaliação (em termos do impacto nos resultados previstos face ao problema inicialmente levantado) (MULLER, 2010; SABATIER, 2007).

Desta forma, a ação pública orientada para a resolução dos problemas, é frequentemente analisada sob a ótica de um processo de etapas, sequencial e inacabado, que se reconstrói em função da alteração do contexto ou dos resultados das próprias políticas (SABATIER, 2007).

Esta abordagem conhecida é das que melhor se adapta ao estudo conceptual das políticas públicas de saúde, tendo em conta os seus pontos fortes como a redução da complexidade e fácil compreensão (útil para os decisores políticos, investigadores e analistas entenderem as atividades envolvidas em todo o processo) e o facto de equacionar os seus pontos mais sensíveis, que não são frequentes na área da saúde (por exemplo raramente se verificam múltiplas políticas em simultâneo e a opinião pública é muito estática sobre estas matérias, não perturbando a progressão linear do ciclo).

Dentre as várias fases, para o presente trabalho destacam-se a formulação como o momento em que segundo Secchi (2017, p. 48) “são elaborados métodos, programas, estratégias ou ações que poderão alcançar os objetivos estabelecidos” e a implementação, que segundo Schroer e Reck (2022, p. 419) é a etapa na qual “os resultados concretos são produzidos, quando regras, rotinas e processos sociais são convertidos de intenções em ações”.

A fase da formulação da política pública pressupõe a seleção de alternativas para solucionar um determinado problema público identificado, sendo normalmente plasmada numa lei ou num quadro normativo composto por várias leis onde estão estabelecidos os objetivos, metas, atributos e finalidades (SCHMIDT, 2018). As variadas alternativas possíveis são, normalmente, limitadas através de um processo de exclusão de opções inviáveis e de acolhimento das preferências das partes interessadas, envolvidas no processo (HOWLETT; GIEST, 2013).

Esta fase compreende quatro principais etapas, essenciais para se formular a política pública. Em primeiro lugar, é necessário que se processe uma fase de apreciação onde se consideram as evidências conhecidas, na qual os decisores utilizam a informação disponível sobre o problema público e os custos e benefícios de cada alternativa possível para resolver o problema. Depois disso, deve existir uma fase de diálogo entre os vários atores políticos e as demais partes interessadas para que sejam consideradas as várias perspetivas existentes sobre o problema e suas soluções, bem como para perceber as expetativas desses atores em relação aos resultados da política pública. Esta fase precede a fase de formulação propriamente dita, onde é selecionada a opção mais viável. Por último, a fase de consolidação pressupõe a hipótese de receber feedback formal ou informal sobre a opção recomendada (HOWLETT et al., 2020; SECCHI, 2017).

Vários estudos têm vindo a procurar entender que atores devem intervir nesta fase de formulação e em que moldes essa intervenção deve ocorrer. Para várias áreas da política pública, onde se inclui a saúde, entende-se que devem participar os decisores públicos de vários níveis da governação (nacional, regional, local), o setor privado e a sociedade civil, onde se incluem as organizações não governamentais (ONGs), instituições de ensino superior, bem como os cidadãos em geral que tenham interesse pelo assunto ou que sejam destinatários ou afetados pela política pública (HOWLETT; GIEST, 2013).

Uma parte considerável do processo de formulação de políticas ocorre num quadro temporal de curto prazo devido à urgência dos problemas públicos, tornando o envolvimento de múltiplos atores crucial para antecipar o desenvolvimento de ideias políticas antes do problema chegar à fase do agendamento e para garantir o acompanhamento da política pública nas fases subsequentes do ciclo, aumentando, assim, a sua qualidade (WU et al., 2018).

Outra fase crucial, durante o ciclo, corresponde à implementação da política pública através da concretização do que foi planeado durante a formulação, sendo importante para entender se é necessário tomar diferentes decisões ou proceder a ajustes na política pública previamente formulada (SCHMIDT, 2018). Esta fase é o elo de ligação (missing link) entre o processo de tomada de decisão e a avaliação (HILL; HUPE, 2002), dizendo respeito às disposições organizacionais formais que devem ser estabelecidas para colocar a política pública em prática através de um conjunto de instrumentos públicos que sejam compatíveis com os sentimentos e valores dos destinatários e grupos-alvos da política, mesmo quando esta exija alterações no comportamento desses destinatários (HOWLETT; GIEST, 2013; KNILL; TOSUN, 2020).

Um dos fatores determinantes para o sucesso da implementação é a escolha dos instrumentos de implementação da política, dependendo da capacidade do Estado e da complexidade do ambiente da política (KNILL; TOSUN, 2020). Esses instrumentos podem ser de “modalidade” quando o Estado tem por base a distribuição de informação, sendo um veiculo central entre canais de comunicação; podem ser de “autoridade” quando o Estado utiliza a sua capacidade legal formal para a implementação da política; podem ser “de tesouro ou financeiro” quando o Estado utiliza recursos financeiros para alcançar os objetivos; ou podem ser de “organização” quando utiliza as suas capacidades e competências, como pessoas, conhecimento, edifícios, materiais e equipamento, etc. (HOOD; MARGETTS, 2007).

Quando estudamos a implementação de políticas públicas, é importante entender as duas abordagens possíveis a este nível, a saber: top-down (abordagem de cima para baixo) e bottom-up (abordagem de baixo para cima). Na primeira abordagem, top-down, a formulação e conceção das políticas começa a um nível superior e acompanha a implementação até ao nível mais baixo, fornecendo as estruturas e os controlos adequados para incentivar ou obrigar ao cumprimento dos objetivos e metas definidas no mais alto nível da decisão. A segunda abordagem, bottom-up, considera as capacidades e motivações dos implementadores de nível mais baixo, acompanhando o processo das políticas a partir desse nível até aos níveis mais elevados do governo. Nesta abordagem, o formato que a política pública assume não é definitivo e os objetivos podem ser ambíguos, permitindo alterações por aqueles que a implementam no dia a dia, nomeadamente pelos street-level bureaucrats (burocratas do nível de rua) (BIRKLAND, 2020; SECCHI, 2017)

A influência crítica que os responsáveis pela implementação, a todos os níveis da Administração Pública, podem ter no sucesso ou insucesso das políticas públicas nem sempre capta a atenção dos decisores políticos. Um esforço por parte dos decisores para clarificar as suas decisões pode melhorar a implementação das políticas pelos gestores públicos e outras partes interessadas envolvidas, diminuindo riscos de desvios das intenções iniciais das políticas públicas (WU et al., 2018). Para além disso, é ainda relevante associar a fase de implementação a fontes de financiamento público, adequadas às várias áreas da política pública, pois uma implementação eficaz está também dependente da boa adequação dos recursos públicos para a sua execução (SCHMIDT, 2018).

A construção de políticas públicas necessita de uma certa organização de ações no tempo, que dependem da intervenção de um vasto leque de atores (órgãos e/ou agentes) que participam nos processos, tanto no planejamento como na execução e de forma conjunta, entre os quais se destacam: grupos parlamentares (política); grupos de interesse e de pressão (industria farmacêutica; associações de doentes; meios de comunicação social; associações públicas profissionais e sindicatos, entre outros); Entidade Reguladora; Inspeção Geral das Atividades em Saúde; Tribunal de Contas e entidades da administração direta e indireta do Estado. O quadro 4 exemplifica de forma genérica a participação dos diferentes atores ao longo do ciclo de políticas públicas apresentado na figura 1.

O conceito de análise de politicas “policy analysis” foi introduzido por Lasswell (1948), no âmbito dos trabalhos para desenvolver uma alternativa aos objetos de estudo tradicionais da ciência política, que até então focavam o estudo das Constituições políticas, das questões do poder clássico, legislaturas e de grupos de interesse. Contudo, nos anos 50, além de Lasswell outros autores como Herbert Simon, Charles Lindblom e David Easton destacaram-se nesta área, contribuindo para que se autonomizasse como área cientifica autónoma (ARAÚJO; RODRIGUES, 2017; PARSONS, 1995; STEINBERGER, 1980).

Partindo de uma base da ciência politica, psicologia, sociologia, economia e do estudo das organizações, o desenvolvimento deste campo de estudos, desde os anos 50,  deu origem a uma área multidisciplinar que permite explicar e pensar as políticas públicas, compreender o funcionamento da ação pública, analisar os fatores de continuidade ou de rutura e compreender a interação de atores e instituições nos processos políticos. Ou seja, é através da “policy analysis” que é possível estudar as decisões políticas e as ações dos governos, desde a origem dos problemas a que se propuseram resolver até às soluções encontradas, bem como a forma como foram implementadas e respetivas condições (favoráveis ou não) (KINGDON, 2011; KRAFT; FURLONG, 2015).

O estudo das políticas pública é cada vez mais importante, na medida em que permite compreender de melhor forma o papel do Estado e os efeitos das suas ações na sociedade. De acordo com Schroer e Reck (2022, p. 2), através das políticas públicas é possível:

Observar as múltiplas formas de interação entre Estado e sociedade, entre os atores e as instituições envolvidos, o processo de tomada de decisão e a lógica estrutural da coordenação de ações públicas visando efetivar um direito fundamental.

Esta matéria ao longo dos anos tem sido tratada por diversos autores que referem o facto de as políticas públicas possuírem uma abordagem multidisciplinar, considerando a amplitude que envolvem, desde a agenda à implementação e, assim também pelo facto de serem observadas de diferentes perspetivas, nomeadamente através do Direito (HOWLETT et al., 2013; SCHROER; RECK, 2022).

Sucede que as políticas públicas se materializam através de leis aprovadas nos Parlamentos nacionais ou por órgãos colegiais subnacionais com competência normativa, as quais geram um duplo efeito. As leis são o meio formal de comunicar os programas públicos. Reck e Bitencourt (2016, p. 134) interpretam a política pública como comunicação, “um sistema de interação, capaz de se autorreferenciar e com isto adquirir estabilidade no tempo”.  São as leis, plasmadas em textos escritos formais, que conferem às políticas públicas a segurança e a certeza jurídicas necessárias à estabilidade da vida social. As leis asseguram, pois, a estabilidade e a firmeza necessária à ação pública, recortando com precisão a política pública, transmitindo aos seus destinatários a confiança de que os seus problemas estão cautelados e são satisfatoriamente resolvidos ou atendidos “na força da lei” (BUCCI; SOUZA, 2022).

Por outro lado, ainda, as leis plasmam os valores sociais que suportam as políticas públicas, muitas vezes objeto de consagração constitucional, e conferem-lhes, por esta via, a estabilidade necessária para lançar maiores níveis de harmonia social.

Mais especificamente, é na fase da formulação que a política pública (em sentido amplo) se plasma em lei, aprovada pelos representantes do povo e publicada, contendo não apenas os limites dessa política, mas também o recorte do problema público que se pretende resolver.

A lei realiza o recorte legal da política pública. Tudo o que está dentro do seu âmbito recebe atenção, meios e força pública, mas é igualmente verdade que todos aspetos que se situam para além da lei ficam excluídas do recorte legal da política pública e, logo assim, da atenção pública.

Na fase da implementação da política a lei continua a vincar o seu papel estruturante pela via da ação dos atores públicos. Num Estado de matriz legal-racional, a administração pública só pode implementar as medidas de ação pública que a lei consagra, sendo certo que não pode implementar ações, atividades nem programas públicos para além dos limites da lei, pois isso torna-a ilegal, desta podendo resultar responsabilidade política ou funcional e financeira, para além da criminal de todos os envolvidos, consoante os casos. Sobressaem nesta fase as questões de natureza financeira. O sucesso da implementação depende, em larga medida, não apenas de regras claras como da existência de fundos suficientes, sendo nesta fase que a política se confronta com todos os procedimentos e ditames próprios da contratação, da orçamentação e da contabilidade públicas, bem como com as questões de impacto na sustentabilidade das contas públicas, em especial se se tratar de uma política pública plurianual que requeira investimento de natureza estrutural (ROSENBLOOM et al., 2022).

Não é diferente o caso das políticas de saúde em Portugal, não só porque todas estas decorrem de uma Lei de Bases da Saúde, de um conjunto de Grandes opções estruturadas em lei, como porque também carecem de ser observadas regras e procedimentos burocráticos à sua boa execução, desde logo para garantir a qualidade do gasto público e um elevado nível de satisfação da necessidade coletiva em causa (SCHROER; RECK, 2022). No contexto europeu é frequente a transposição de políticas públicas europeias, incluindo na área da saúde, como, por exemplo, a política de prestação de cuidados de saúde transfronteiriços regulada pela Diretiva 2011/24/UE, transposta para o ordenamento português através da Lei n.º 52/2014, de 25 de agosto. Ao fazê-la, os Estados-Membros possuem alguma medida de discricionariedade, mas apenas em aspetos menores, que não descaraterizem a essência da política pública, nem diminuam as garantias dos beneficiados (KNILL; TOSUN, 2020).

A análise da formulação e da implementação, e tendo em conta que a boa governação é um conceito que abrange os princípios e práticas que contribuem para uma gestão eficaz, responsável e transparente dos assuntos públicos, de acordo com Nunes e Catarino (2024), permite identificar a interligação de ambos os conceitos, na medida em que ambos contribuem para o bom funcionamento do Estado e para o bem-estar da sociedade. Existe um paralelismo entre os conceitos, ao nível: